医院感染管理质量考核标准.doc

医院感染管理质量考核标准项目考核内容考核细则检查结果扣分(一)制度建设与学****1、科室医院感染管理制度、符合院感控制工作流程。与医院感染有关的资料齐全。2、每月组织一次学****并有签名,有记录。3、定期进行院感管理质量分析,有持续质量改进措施,有记录。查看资料一项不合要求扣1分(二)医院院感监测各项监测达标紫外线灯管使用、登记规范。(三)无菌原则严格执行无菌原则与操作规程治疗室、换药室分区合理、清洁整齐;无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期。无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用,在容器外注明开瓶时间,消毒液现配先用。药物现配先用,注射器中的无菌药液不得超过2小时,无菌药液开启24小时内使用,注明开启时间。酒精、碘酒(碘伏)等消毒剂严格注明开启时间,瓶盖严密。在有效期内使用。进入治疗室必须穿工作衣、戴工作帽,在治疗台前处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。进行无菌操作衣帽整齐,戴口罩,戴无菌手套。一次性物品不得重复使用,一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域,已去除外包装的灭菌物品需入柜内或带盖容器中。实地查看,一项不合要求扣1分。临床科室使用前应认真检查,如有过期、失效、产品不洁净、外包装破损等不得使用。(四)消毒隔离严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。治疗室、换药室等每日消毒,记录规范,紫外线灯管清洁,每周用75%酒精擦拭并记录。各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录。治疗室、治疗车等执行一人一针一管一带一洗手。查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂)。5、吸氧管一人一用,氧气湿化瓶每日更换消毒,面罩(鼻导管)清洁。6、雾化器、螺纹管一人一用一消毒,用前加药液,雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。7、冰箱清洁定时除霜,无过期、污染物品,不得存放个人物品。8、病房病人被服清洁无污迹。9、按要求进行床单元终末消毒处理,不在病房走廊清点污被服。10、拖布分区使用,标记清楚,定点放置,用后消毒处理,晾干备用,容器清洁。11、科室最少应设一间隔离病室,感染患者应在住院患者一览表中、病历夹上有隔离标识,感染与非感染患者分室安置;严格执行相关制度和隔离措施。实地查