风心病联合瓣膜病治疗医案.doc

膁风心病联合瓣膜病治疗医案芈患者梁某,男性,62岁,主因“心悸10余年,加重伴气短3周”于2011年7月5日初诊。羅患者十余年前无明显诱因出现心悸,无发热,无胸闷胸痛,就诊于云大医院,具体诊断不详,规律服用西药***,症状时有发作。3周前患者因天气炎热心悸加重,伴气短3周,到云大医院查心电图示:窦性心律,88次/分,频发室性早搏,右心室增大,部分导联ST段及T波改变。心脏彩超示:右心室增大,室间隔增厚,二尖瓣、三尖瓣中度关闭不全,肺动脉压轻度升高。胸部X线示:右心室增大,主动脉结节增大。诊断风心病联合瓣膜病,建议行瓣膜置换术。患者因畏惧手术,遂求中医治疗,来诊。就诊时症见:心悸,气短,偶有咳嗽、咳痰,呈黄色粘痰,口干口苦,纳可,口腔溃疡,眠稍差,小便黄,大便干,双下肢不肿。舌尖红,苔根黄腻,脉细滑。查体:心率90次/分,频发房性早搏,二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣听诊区可闻及II~III级收缩期杂音。否认冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症病史,否认药食物过敏史。四诊合参,中医辨病为“心悸”,辨证为“痰热交阻”。西医诊断为“风心病联合瓣膜病”,给予清热化痰理气,方用十味温胆汤加减:法半夏15g、枳实10g、陈皮15g、茯苓20g、太子参15g、麦冬15g、五味子冲10g、竹茹15g、丹参10g、石菖蒲15g、粉葛30g、鱼腥草30g、蒲公英30g、芦根30g、连翘15g、砂仁冲8g、生甘草6g,3剂水煎服,两日一剂。蚃二诊(2011-7-12):患者诉服药后心悸稍有减轻,仍有气短,咳嗽减轻,咳痰减少,口干口苦稍有减轻,口腔溃疡已渐愈,纳可,眠稍差,小便稍黄,大便偏干。舌尖红,苔根稍黄腻,脉细滑。因患者症状减轻,守原方,继用3剂。羀三诊(2011-7-26):患者诉因近几日下雨,天气改变,心悸自感加重,仍有气短,咳嗽、咳痰明显见减少,口干口苦明显减轻,纳差,眠差,小便黄,大便干。舌红,苔黄腻,脉濡滑。考虑患者现有外受湿邪侵袭,兼有脾湿内蕴,上方去鱼腥草、蒲公英、芦根、连翘,加藿香15g、佩兰15g、苡仁20g、厚朴30g醒脾化湿。予3剂继服。莈四诊(2011-8-2):患者诉心悸较前明显减轻,气短稍有好转,已无咳嗽咳痰,口干口苦明显减轻,纳可,饭后胃脘稍有不适,睡眠较前改善,小便稍黄,大便稍干。舌红,苔黄腻,脉细滑。心电图示:窦性心律,HR68次/分,偶发室性早搏,右心室增大,少数导联ST段及T波改变。考虑患者心悸症状好转,痰湿明显减轻,上方去藿香、佩兰、苡仁、厚朴,现纳眠稍差,仍以清热理气化痰为主,加焦山楂15g、神曲15g、炒酸枣仁10g,继服3剂以巩固。莆按语:膁心悸的病机是心气逆乱,心主不安。本病多虚实夹杂,虚证为阴阳气血不足,心神失养引起。实证因痰、饮、火、瘀扰乱心气所致。辨证时分清虚实的多寡,以决定治疗原则。本病案患者首诊症见:心悸,气短,偶有咳嗽、咳痰,咳黄色粘痰,口干口