门诊医疗互查评分标准总分60分.doc

门诊医疗互查评分标准(总分60分)一、门诊电子日志(10分)1、35岁以上初诊的必须填写血压。(5分)每个站及中心抽查三本门诊日志,。2、规范登记(5分):住址,初、复诊,疾病名称,工作分类,处理内容,转归。。3、细节要求:(1)住址:要精确到门牌号。(2)初、复诊:连续一周之内不应全是复诊。4、交接班本:交接班本书写规范、项目齐全、签字认真。二、门诊病历检查(50分)1、一般项目(15分):一般项目填写齐全,现场随机查门诊手册,不超过3份。(1)患者姓名(2)性别(3)出生年月(4)单位或住址(5)电话号码(6)药物过敏(7)医疗机构名称(8)科别(9)就诊时间(24小时制,具体到分),每缺1项扣1分。2、病历质量(35分)(1)主诉(4分):描述准确,与诊断相符;(2)现病史(9分):条理清楚,描述准确,使用医学专业术语;(3)既往史(5分):包括药敏史、个人史和家族史(4)必要的体格检查(4分):重点突出,简明扼要;(5)辅助检查结果(包括粘贴)(3分):及时书写,粘贴规范;(6)诊断(4分):书写规范;(7)治疗意见(4分):处理得当,规范书写;(8)健康指导(2分):个性化指导,不能千篇一律。3、病历准备:随机抽查每位大夫2份门诊病历(发现未写病历为0分)。三、根据病历管理日要求,卫生站应轮流参与管理日活动。(每年12月份给予一次性评分,按照参加管理日次数排序,评分等级为5分、4分、3分、2分、1分)。互查小组