PDCA降低护士给药错误发生率.doc

蚄袄蒆降低护士给药错误发生率羁薈膂莆薃芁一、事情经过:肁罿芀2014年第二季度发生10例用药错误不良事件,为正确给药,降低护理不良事件,确保病人用药与治疗安全,护理部制定了针对给药错误的整改计划。螄莂蒇二、,查找原因,进行分析讨论。蒆膁螀——完成时间:、患者身份识别制度的培训,并在实际工作加以落实。——完成时间:,进行效果评价。芁袇蚃——完成时间:2014年09月蚅羂膀三、,对实际工作流程进行调研,对存在的问题进行汇总分析。:对护理人员进行给药风险管理知识的培训。、制度,并落实到实际工作中,互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。,必须使用腕带识别身份。,加药前必须双人核对。,用药宣教落实到位。蚀芇蚂四、、护士长下病房,检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。。蒃肁螃五、。。,汇总与分析。蚂薈螄六、,进一步确保了患者安全。、患者身份识别制度,规范了护理行为。螆螃肆螂膆袅袆膄芁护理不良事件持续改进记录表芀腿聿2014年度护理部羅芁螇参与者羂羈蚃护理质量与安全管理委员会肅蚂蚃方法蒀蚇薈运用PDCA质量管理工具进行调查与改进膅肃薇项目名称膂螀蚄降低护士给药错误发生率芅蒄螂监测项目:护士给药错误发生率蕿蕿膁预期目标:护士给药错误发生率≦2%芅袅芇监测结果:(1)-%莁芇螆(2)-%莅羁袀问题描述蝿肆蚁2014年4月发生给药相关不良事件4例,5月增加到5例。主要以(1)药物保存方式不当(2)延发口服药(3)漏用药物(4)输液错误(5)错发口服药(6)加药错误为主。蒅莂羈原因分析蒁聿薃通过现场观察调研,召开护理质量管理委员会会议从制度、人员、方法、环境等多角度进行分析:、,、治疗单手写,字迹潦草,未进行双人核对,,核对流程,班次不严谨,未严格执行医嘱核对与处理流程,,治疗班护士只与治疗本核对,(Plan)薃膈罿一、计划内容:护士给药错误发生率≦2%,查找原因,进行分析讨论。、患者身份识别制度及用药流程的培训,并在实际工作加以落实。。,进行效果评价。膄肁蚅二、计划实施时间:2014年07月-,对实际工作流程进行调研,对存在的问题进行汇总分析。施(Do):对护理人员进行给药风险管理知识的培训。、制度,并落实到实际工作中,互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。、,必须使用腕带识别身份。,加药前必须双人核对。,用药宣教落实到位。肇羁莁检查(Check)、护士长下病房,检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。,。薁袈莀处理(Action)。,实施用药流程和规范。,汇总与分析。-%.蒆螂蒇腿葿芃薆膃芄羀膈膈蚆薃膇莈羆莅蚆羄莂肀罿薈螆肁羈螂螈蒆袆