特种设备安装改造维修许可.doc

特种设备安装改造维修许可申请书申请单位:设备种类:施工类别:申请日期:申请类别:百色市质量技术监督局制申请单位基本情况单位名称所在国所在省(市、区)所在市(地)所在区(县)单位地址统一社会信用代码法定代表人邮政编码电话传真电子邮箱互联网网址经济类型所属行业批准成立机关营业执照登记机构营业执照注册号成立日期开始工作日期固定资产(万元)注册资金(万元)管理者代表管理者代表职位质量保证负责人总人数取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称/机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电话电子邮箱传真申请许可类别p<√p<10Mpa非可燃无毒气体管道、油管√GBGB1燃气管道液化石油气管道√GB2热力管道蒸汽管道√申请人声明与签署在此,我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定,没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可,并接受审查和设备检测。在取得许可后,严格执行有关规定,保证安装改造维修质量,接受监督管理和监督检验。申请单位法定代表人:(手签)职务:日期:共页第页共页第1页单位主管部门意见无主管部门负责人:单位(公章)日期:受理机关意见(市局政务窗口签署受理意见并盖章)负责人:(专用章)日期:近几年施工数量(首次申请不填)设备类别(类型)级别年年年年年数量合计(台、公里)产值(万元)数量合计(台、公里)产值(万元)近几年施工典型设备情况(首次申请不填)工程项目竣工日期级别品种(型式)型号(参数)名称数量(台)使用单位监检单位近几年施工典型压力管道情况(首次申请不填)工程项目竣工日期类别级别参数直径(mm)主要材质数量(公里)使用单位监检单位压力温度介质申请单位资源占地面积(m2)厂房面积(m2)曝光室面积(m2)设计人员数安装改造维修作业人员数检查人员数无损检测人员数焊接人员数电气工程师人员数机械工程师人员数其他专业人员数量年产值(万元)各部门人员组成部门部门负责人部门人员数////////管理、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号学历所学专业职称持证作业类别(方法)级别(项目)主要施工设备状况序号设备名称设备能力设备数////////////共页第10页