急性心肌梗死患者血栓溶解术后脑出血的预防观察与治疗.doc

急性心肌梗死患者血栓溶解术后脑出血的预防观察与治疗
【关键词】急性心肌梗死
【关键词】急性心肌梗死;血栓溶解术;脑出血;治疗
1临床资料
回顾了我院199807/200308因急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)行血栓溶解术而发生脑出血的患者16(男12,女4)例,年龄48~73(平均62)岁,发病时间均小于6 h,符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制订的脑出血诊断标准,且经颅脑CT检查证实,冠心病诊断符合WHO1979年制定的关于《缺血性心脏病的命名及诊断标准》. 采取: ①AMI治疗:首先接受静脉内血栓溶解术,药物有链激酶、尿激酶、组织纤溶酶原激活物(tPA)等. 患者入院后,给予镇静、止痛、吸氧等心梗专科护理,密切监护心电图和心肌酶谱的变化情况,必要时继续血栓溶解治疗,达到极量,有条件的科室应考虑行急诊PTCA. 虽然关于急诊PTCA和血栓溶解术之间的选择问题还没有定论,但溶栓后还不能缓解症状,且没有出现冠脉再通指征的患者应积极考虑急诊PTCA术治疗[1]. 同时,还应给予极化液、抗血小板药物、抗感染等辅助治疗. ②神经外科手术治疗:AMI溶栓后脑卒中的出血量一般比较大,文献报道平均可达72 mL[2],因此,紧急减压处理非常重要. 对此类患者,可考虑急诊手术,通过颅骨钻孔或骨瓣形成以清除颅内血肿. 根据颅内压情况适当使用200 mL/L甘露醇,同时应用脑保护剂、自由基清除剂、降压药物、抗生素等.
③综合治疗:AMI溶栓后合并出血性脑卒中的患者,病情极度凶险,机体处于高度应激状态,此类患者发病后30 d的死亡率可高达60%,另有27%会出现功能障碍. 对已完成了血栓溶解治疗的AMI患者,在排除脑血管畸形、高血压等其他病因的前提下,血栓溶解药物可能是引起出血性脑卒中的直接诱因. 对患者冠脉再通良好、脑出血量较多、部位重要的患者,主张先行神经外科手术,少量使用止血药物,然后调整抗血小板药物剂量,待病情稳定后,依据凝血酶原时间再调整药物剂量;如果患者冠脉再通不良,脑出血量较少,主张以治疗冠脉疾病为主,可先给予基本降低颅内压处理,并尽快先行急诊PTCA,改善心脏缺血后,再考虑进一步行神经外科手术. 对于出现胃应激性溃疡的患者,阿司匹林应减量或暂时停用. 对于心功能衰竭患者,应限制输液总量和速度.
临床疗效评定标准为:①基本痊愈(功能缺损评分减少91%~100%,病残程度为0级);②显著进步(功能缺损评分减少46%~90%,病残程度为1~3级);③进步(功能缺损评分减少18%~45%);④无变化(功能缺损评分减少17%左右);⑤恶化(功能缺损评分增加18%以上);⑥死亡. 结果:基本治愈1例,显著进步1例,进步1例,无变化1例,变化4例,死亡8例. 死亡患者死亡原因为肺部感染、急性肾功能衰竭、心律失常、心肌梗死、消化道出血等并发症.
2讨论
AMI血栓溶解术后脑出血是临床上少见但非常严重的疾病之一,发生部位多在幕上和孤立的,但也有硬膜下、幕下和多源的[2],治疗方案上存在一定矛盾,强调综合、个体化治疗,应视患者出血量大小与部位权衡两个专科的治疗原则.
,来势凶,发展快,大多数患者就诊时已经昏迷,甚至伴有不同程度的意识和功能障碍. 因