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出生缺陷人群监测湖北省石首市出生情况及婴儿随访登记表年月区(县)街道(乡镇)居委会(村)胎婴儿编号家庭情况婴儿情况监测期转归备注父亲姓名母亲情况非本地户口出生日期性别孕周(周)出生体重(克)胎数出生地点妊娠结局出生7天内生后7~27天内生后28天~42天姓名民族年龄孕次产次健康死亡出生缺陷健康死亡出生缺陷健康死亡出生缺陷填表人职称单位填表日期年月日
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