技术监督局曳引电梯施工自检报告模版.doc

施工自检报告
(适用于曳引式有机房/无机房电梯)
使用单位:南阳市中盛房地产开发有限公司
设备名称:乘客电梯
出厂编号: E-Y6-R8401
合同编号: 14MAX10-C74
安装地点:南阳市独山大道北段
制造单位:三菱电机上海机电电梯有限公司
施工单位:河南汇菱电梯有限公司(签章)
说明
1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理的自行检查。
2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。
3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”;要求测试数据的项目应填写实测数据,测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
5、本报告宜由计算机打印输出,或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整,不得更改。
6、本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
备注:本报告中的斜体阴影部分,请根据电梯类别和实际配置填写。
电梯施工质量证明书
电梯型号:MAXIEZ-CZ 出厂编号:E-Y6-R8401
制造单位:三菱电机上海机电电梯有限公司制造/改造日期:
额定载重量: 1050 kg 额定速度: m/s
层站门数:34层34站34门轿厢尺寸:宽 1600 mm×深 1500 mm
开门方向:■中;□左;□右;□垂直开门方式:■自动;□手动
控制方式: □手柄开关控制;□按钮控制;□信号控制;■集选控制;□并联控制;□梯群控制

拖动方式: ■交流调压调频调速;□交流调压调速;□交流单速;□交流双速;□直流调速
曳引机型式: ■无齿;□有齿;□其他悬挂装置参数: 5 根■钢丝绳;□钢带 mm
电动机型号: GTM225 施工类别:■安装;□移装;□改造;□重大修理
施工合同编号:14MAX10-C74 施工地点:南阳市独山大道北段
施工单位:河南汇菱电梯有限公司联系电话: **********
开工日期:2014 年 10 月 22 日竣工日期: 2014 年 11 月 10日
使用单位:南阳市中盛房地产开发有限公司联系电话: **********
该电梯施工质量符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》、GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》的规定和电梯制造商设计文件的要求。
检验(签字):
审核(签字):
制造单位(盖章)
年月日
一、技术资料检查
项目
资料内容
见证材料
自检结果

制
造
资
料
(1)制造许可证明文件,其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数
许可证号:TS
(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书,其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数
证书编号:TX
(3)产品质量证明文件,注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数,以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容,并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期
质量证明文件编号:
(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证,以及限速器和渐进式安全钳的调试证书
门锁型试证号:TX
限速器型试证号:TX
安全钳型试证号:TX
缓冲器型试证号:TX
安全电路型试证号:TX
上行超速保护型试证号:TX
驱动主机型试证号:TX
控制柜型试证号:TX
限速器调试证编号:
渐进式安全钳调试证编号:
(5)机房或机器设备间及井道布置图(应由施工单位确认并加盖公章),其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求
机房或机器设备间布置图号:
井道布置图号:
(6)电气原理图,包括动力电路和连接电气安全装置的电路
动力电路图号:
电气安全装置电路图号:
(7)安装使用维护说明书,包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容
安装使用维护说明书

安
装
资
料
(1)安装许可证和安装告知书,许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数
安装许可证号:TS
告知书编号:
(2)施工方案,审批手续齐全
方案编号:
(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证
作业人员证书编号:
(4)施工过程记录,检查