膈肅羆教师资格证书补发换发申请表膂螈薄姓名薆袃聿节腿芈性别芈袆蚈莂薀莃螆蚅腿本人正面二寸蒁羁虿免冠照片蒈蒄膆民族薁膈肂袆膃腿出生年月薁蕿肀蚁羀膅资格种类肆羅艿螁莁芇任教学科螇螄芅芅螆荿身份证件类型羁袈身份证件号码原发证机关证书编号原发证时间申请事由□证书遗失需补发请注明刊登遗失声明的报刊名称、日期和版面:□证书损毁影响使用需换发申请人承诺以上信息准确,情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。申请人签名:年月日以下内容由教育行政部门填写经办人审核意见有关材料已审核,情况属实。经办人签名:年月日发证机关审核意见负责人签名:(公章)年月日备注:1、所填个人信息应与原教师资格证书信息一致;2、本表一式二份,分别存入本人人事档案和发证机关档案。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuseForpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse
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