化脓性腹膜炎病人的护理-成人护理学-02.doc

化脓性腹膜炎病人的护理
【解剖生理概要】腹膜是一层很薄的浆膜,分为相互连续的壁层腹膜和脏层腹膜两部分。壁层腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁内面;脏层腹膜覆盖于内脏表面,成为其浆膜层。覆盖于横结肠的腹膜下垂形成大网膜,活动度较大,能移至病灶处包裹、填塞和局限炎症。腹膜腔是壁层腹膜和脏层腹膜之间的潜在腔隙,是人体最大的体腔。腹膜腔分为大、小两部分,即腹腔和网膜囊,经由网膜孔相通。正常情况下,腹膜腔含少量液体,病变时,腹膜腔可容纳数升液体或气体。
腹膜的动脉来自肋间动脉和腹主动脉分支,静脉汇入门静脉和下腔静脉,当门静脉或下腔静脉循环受阻时,腹腔内可积聚大量液体。壁层腹膜的神经支配来自肋间神经和腰神经的分支,属体神经系统,对各种刺激敏感,痛觉定位准确。因此,腹前壁腹膜受炎症或化学性刺激后可引起局部疼痛、压痛及腹壁肌肉反射性收缩,产生腹肌紧张,是判断腹膜炎的主要临床依据。膈肌中间部分的腹膜受刺激后,通过膈神经反射引起肩部放射性疼痛或呃逆。脏层腹膜的神经支配来自交感神经和迷走神经末梢,属于自主神经,对牵拉、胃肠腔内压力增高及炎症、压迫等刺激较为敏感,表现为钝痛,定位较差,感觉多集中于脐周腹中部;严重刺激常可引起心率减慢、血压下降和肠麻痹等。
腹膜具有润滑、吸收和渗出、防御和修复等生理功能,能减少胃肠道蠕动时或与其他内脏器官接触时的摩擦,可吸收大量积液、血液、空气和***,严重腹膜炎时,大量毒性物质的吸收可引起感染性休克。腹膜也能渗出大量液体以稀释***和减少刺激,渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物;渗出液中的纤维蛋白沉积在病灶周围,可产生粘连,使炎症局限并修复受损组织;但亦可因此形成腹腔内广泛的纤维性粘连,影响内脏器官功能,如肠梗阻。
腹膜炎(peritonitis)是发生于腹膜腔壁层腹膜与脏层腹膜的炎症,可由细菌、化学性(如胃液、胆汁、血液)或物理性等因素引起。
【分类】按发病机制腹膜炎可分为原发性与继发性两类;按病因分为细菌性与非细菌性两类;按临床过程分为急性、亚急性和慢性三类;按累及范围分为弥漫性与局限性两类;各类型间可以转化。
临床所称急性腹膜炎(acute peritonitis)多指继发性的化脓性腹膜炎,是一种常见的外科急腹症,是由化脓性细菌包括需氧菌和厌氧菌或两者混合引起的腹膜的急性炎症,累及整个腹膜腔时称为急性弥漫性腹膜炎。
【病因】
(secondary peritonitis) 是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种,占98%。继发性腹膜炎的主要致病菌是胃肠道内的常驻菌群,其中以大肠杆菌最多见,其次为厌氧拟杆菌和链球菌等。
(1)腹内内脏器官穿孔或破裂:胃、十二指肠溃疡急性穿孔、腹部损伤引起内脏破裂是继发性腹膜炎最常见的原因,常先引起化学性腹膜炎,继发感染后形成化脓性腹膜炎;急性坏疽性胆囊炎时胆囊壁的坏死穿孔常造成极为严重的胆汁性腹膜炎。
(2)腹腔内脏器官缺血、渗出及炎症扩散:见于绞窄性疝、绞窄性肠梗阻、急性化脓性阑尾炎及急性胰腺炎时病变器官缺血、含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎。
(3)其他:如腹部手术时污染腹腔,胃肠道、胆管吻合口渗漏,腹前、后壁的严重感染等也可引起腹膜炎。
(primary peritonitis) 腹膜腔内无原发病灶,细菌经血行、泌尿道及女性生殖道等途径播散至腹膜腔并引起炎症,称为原发性腹膜炎,占2%。病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。多见于儿童、肝硬化并发腹水或肾病等,病人常伴有营养不良或抵抗力低下。
【病理生理】腹膜受到细菌或胃肠道内容物的刺激后迅速发生充血、水肿等反应,并失去原有光泽;继之产生大量浆液性渗出液,以稀释腹膜腔内的***;渗出液中的大量吞噬细胞、中性粒细胞以及坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白使渗出液变混浊成为脓液。以大肠杆菌为主的脓液多呈黄绿色,因常与其他致病菌混合感染而变得稠厚,并有粪臭味。
腹膜炎的转归除与病人全身情况和腹膜局部防御能力有关外,也取决于污染细菌的性质、数量和污染的持续时间。细菌及其内***刺激机体防御机制,激活多种炎性介质,如白介素-1、白介素-6等,可导致全身性炎症反应。腹膜炎时腹膜的严重充血水肿可引起水、电解质紊乱;腹腔内脏器官浸泡在脓液中可形成麻痹性肠梗阻,肠管扩张使膈肌上移而影响心肺功能,肠腔内的大量积液又使血容量明显减少;细菌入侵和***吸收易致感染性休克;严重者可导致死亡。病变轻者,病灶经大网膜包裹或填塞而被局限,形成局限性腹膜炎;若脓液在腹腔内积聚并由肠袢网膜或肠系膜等粘连包围,与游离腹膜腔隔开而形成腹腔脓肿(abdominal abscess),如膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间隙脓肿。腹膜炎治愈后,腹腔内多有不同程度的纤维性粘连,部分肠管的粘连或成角可导致粘连性肠梗阻。
【临床表现】随腹