医疗质控标准.docx

一、核心制度:35分首诊负责制:不得推诿病人,发现一例扣2分;他科情况应请会诊或者转诊,未执行,每次扣2分;疑难病人应请上级医师明确诊断,未执行扣2分;危重病人应及时抢救,不得以任何原因延误抢救,未执行扣4分。三级医师查房制度:住院医生每日至少查房两次,未执行扣2分;病区主任每天查房一次,有新入病人、危重病人要重点查;每周大查房一次;未执行扣2分。病例中二、三级查房记录及时、内容规范,对诊治有指导作用,未按照要求记录扣2分;并能够体现三级查房水平,与二级或一级查房一致,一例扣1分。(可以倒扣)病例讨论制度:疑难病例讨论至少每月一次,未执行扣2分;危重病人入院一周未确诊,待诊超过两周必须全科讨论,必要时全院讨论,未执行扣2分;死亡病例应在死亡后七日内讨论,有记录,并报送医务科备案,未执行扣2-4分;各科室要按照要求完成新技术、新项目的目标任务,对没有完成的科室每人次2扣分。(可以倒扣)值班、交接班制度:值班医生应坚守岗位,24小时责任制;坚持夜查房;危重、新入院有交接班记录,未执行扣2分;新入院病人当日全部交接班,未执行扣2分;未按时完成交接班记录1次扣2分,不完善、不规范每次扣1分。会诊和转科制度:邀请会诊应填写会诊单,书写好会诊记录,未执行扣2分;急会诊需科主任同意,未按照要求执行一次扣2分;普通会诊24小时内完成,院内急会诊10分钟内到达,未按时到达一次扣2分;转科应书写好转科记录,接收科室应书写好接收记录,未执行扣2分;院外会诊及转院均需通过医务科批准,并按照要求填写相关记录,未按照要求执行扣2分。危重病人抢救制度:急诊危重住院病人科主任要在24小时内查房;一般由值班医生和护士主持抢救,在规定时间内做好相关记录;未按照要求执行扣2分。执行医嘱、处方制度:医嘱书写及时、规范、无涂改,未按照要求执行扣1分;如取消医嘱应用红笔书写取消并签名,未按照要求执行扣2分;处方正规,药名、计量、用法完整准确,无涂改,无不合格处方。发现一张扣一分;一般不下口头医嘱,抢救病人一时无法开出书面医嘱时,应在事后6小时内补写,未执行扣2分。医患沟通制度:出入院沟通及病情变化过程中的各种沟通内容完整、规范,病情变化及时沟通;患方签字规范准确;抽查病例未按照要求执行扣1分每项。二、病历质量运行病历:书写符合病历规范,及时完成各种记录,无空项;及时记录辅助检查结果,病情变化,诊疗依据,缺一项扣一分;未及时完成病程记录一次扣2分;科主任及时对病历情况进行监控记录,缺一次扣2分;病例无丙级、乙级缺陷项,有上述缺陷扣2分每次。归档病案:24小时内完成出院病历书写;三日内在信息科归档;乙级病历小于等于2分,超过扣3分每例;无丙级病例,发现一例扣5分(可以倒扣)三、四合理(10分)不得应用与本病诊治无关的药物或违反有关规定同类药物重复使用,发现一例扣3分;抗生素使用要有适应症、部分病历有细菌培养和药敏支持,病程记录中有相关记录和分析,未按照要求执行扣3分;药物不良反应应及时上报药剂科并进行处理,未及时上报一次扣3分;激素使用有依据支持,病程中有记录,有沟通;使用多种同类抗精神病药物有上级医师意见、有指针、有记录;特殊检查、治疗应有依据,未按照要求执行扣2分。四、医疗安全(20分):11、各类知情同意书、协议书完善,履行各项告知程序,落实诊断、治疗、操作告知义务,并及时请家属签字,缺一项