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导尿知情同意书.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约1页举报非法文档有奖

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导尿知情同意书姓名性别年龄床号(住址)电话是否留置导尿目的:并发症:□解除尿潴留□泌尿系统感染□准确记录尿量,为评估病情及治疗提供依据□尿道粘膜损伤□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□引流不畅□减轻腹部手术切口张力□拔管后尿潴留□局部用药□其他□其他导尿存在一定的医疗风险,特此郑重向患者或家属告知,导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症,包括但不限于: □插管失败□一次插管不成功,反复插管,造成尿道损伤,出血、疼痛。 □气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。□尿液自尿道口溢出。 □腹痛及异物感。 □尿管过敏尿道口红肿、疼痛。□拔管困难。 □拔管后尿道疼痛、出血。注意事项:□切勿自行拔管□保持尿道口清洁□多喝水□遵医嘱使用药物□遵医嘱复查,定期更换尿袋、尿管时间以上事项护士已详细说明,我已理解。同意进行插尿管的操作。患者(或家属)签名:与患者关系:护士签名:年月日时分患者处于紧急状态,需要立即给予操作。医师签名:

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