麻醉术前术后访视记录2.doc

麻醉术前访视记录病人姓名:_________性别:□男□女,年龄___岁,科室:_____床号:___住院号:临床诊断:拟行手术方式:一般情况:病人体格情况:(ASA分级):□I□II□III□IV□V□VI□E肥胖:(□是□否)饱胃:□是□否体重kg,依赖性药物用药史:(□有□无)体格检查:身体有无畸形(□有□无);颈椎活动情况(□正常□异常);张口困难(□有□无)张口度(□1指□2指□3指);牙齿情况(□正常□义齿□活动)呼吸困难(□有□无); 气道情况:Mallampati分级:(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ)病人重要器官功能、疾病情况:心脏功能:□1□2□3□4级;心电图:(□正常□异常)高血压病:(□无□有)冠心病:(□无□有)肺部疾患:(□无□有)肺功能:(□正常□异常)肝功能:(□正常□异常)肾功能:(□正常□异常)神经系统疾病:(□无□有))其他辅助检查情况(异常如实填写):血常规:□正常□异常________凝血常规:□正常□异常_______尿常规:□正常□异常________术前麻醉医嘱:拟施麻醉方法及辅助措施:椎管内麻醉:□连硬□腰麻(脊柱畸形:□有□无)神经阻滞:□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞全身麻醉:气管内插管或喉罩(□无□有)拟监测项目:□NIBP□ECG□SPO2□PetCO2□尿量□血气分析□电解质□血糖麻醉辅助措施:□控制性低血压□人工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管麻醉中需注意的问题:其它需要说明情况: 麻醉医师签名: 年月日xxx人民医院麻醉术后访视记录病人姓名:_________性别:□男□女,年龄___岁,科室:___床号:____住院号:_________术后诊断:手术名称:麻醉方式:椎管内:□连硬外□腰麻□骶管全麻:□静-吸复合□全凭静脉神经阻滞:□颈丛□臂丛□股神经其他:□局麻□基础□强化术后去向:(□病房 □ICU)麻醉恢复情况:意识:(□清醒□麻醉未清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷)清醒时间:年月日时分呼吸:(□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸)呼吸道:□通畅□否咳嗽反射:□有□无全麻患者:气管导管、喉罩(□拔除□保留)拔除时间:年月日时分椎管内麻醉:(麻醉平面_________)术后镇痛:□有□无;镇痛方案:□PCEA□PCIA□PCNA有无即刻麻醉并发症:□无□有______________________________________________________其他特殊情况及处理:□无□有______________________________________________________术后麻醉医嘱:麻醉医师签名:          日期:年月日时分术后访视记录:(术后48小时之内)患者生命体征:(□平稳□不平稳)意识:(□清醒□未清醒 □嗜睡)呼吸:(□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸)咳嗽排痰情况:(□容易□费力□困难)肺部并发症:(□无□有)插管全麻口腔、呼吸道损伤:(□无□有)肌力、肌张力:(□正常□异常)恶心呕吐:(□无□有)处理:________________________________________________椎管内麻醉后头痛:(□无□有)处理:_________________________________________麻醉作用:(□完全消退□未完全消退)