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病历书写的重要性
璧山县人民医院
梁栋
举例
有一位中年女病人,曾多次在门诊看病,2月份***瘙痒难忍,3月份手脚麻木,5月份视力减退。正在服药的时候,背部起了个大疖子,无论怎么处理,疖子就是治不好……8月份,她因吃得多、喝水多、尿得多来找我看病,经再三追问,她才把过去残破的门诊病历东一本、西一张地掏了出来。最后诊断为“糖尿病”。如果她把病历整整齐齐地粘在一起,糖尿病早就诊断出来了。
病都是互相联系的,或属于因果关系,或经常合并存在。你提供的资料越多,医生做出正确诊断的可能性越大。病历除了治疗上给你帮忙外,还有利于医疗安全。它记载了病人的用药反应,特别是不良反应,可使医生不重犯同样的错误,从而保障了病人的安全。另一方面,某些疾病不能使用某些药物,如青光眼病人使用阿托品可引起失明。而这些材料来源主要靠病历上的记录。
因此患者应做到:在一家医院看病,建立一份正式门诊病历,各种化验单、报告单、续页等,均应按先后次序粘贴整齐。如果是临时病历本,每次去看病记住要带上,以发挥它的作用。
病历书写的重要性
1、是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据,也是临床医师必须掌握的基本功。
2、是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证,衡量医疗水平的重要资料。
3、是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。
4、是病人的健康档案,也是预防保健事业的原始资料。
5、是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。对于医疗事故争议,不论是行政处理,还是司法解决,病历都是重要证据,医疗诉讼实施举证责任倒置原则,病历成为非常重要的一种证据。
病历书写基本要求
1、病历书写必须具备三性:
(1) 真实性:如实反映病情。询问病史时,不能有暗示性及想当然的看法。
(2) 系统性:主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征。
(3) 完整性:各项资料均城按序收集。
2、必须按时按质完成各项病历书写:住院病历和完全病历应在入院后24小时内完成;危重及抢救病人应即时记录首次病志,并随时记录抢救治疗情况。
3、符合统一规格。
4、文笔精练,术语准确,字迹整洁;简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写,不得自行滥造。
5、病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名,以明确责任。修改过多,应重新抄写,切忌剪贴或涂擦。
:医务人员书写病历时还应注意以下情况:
(1)、遇到必须住院治疗由于费用等原因拒绝住院的患者,医务人员记录病历后应让患者签字,并将签字的材料妥善保存,作为当时提出让患者住院的有力证据。
(2)、因抢救急危患者未能及时书写病历的,医务人员须在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。