不良事件鱼骨图分析.doc

膆第一季度不良事件原因分析薅肁蚂不良事件原因分析芈管理因素袇薄弱环节督导不到位螅其他因素腿艿认知因素羅行为因素膄衿为及时巡视病房肆风险意识差膄薄不严格执行医嘱虿膈信息系统不完善蒆病情观察不到位肃莀艿护理人力不足薅蒂未严格执行查对制度膀羆警示教育不够羇未严格执行身份识别制度袂无菌观念差袁肈评估不到位肅薅医、护、患沟通不足蚁腿护士思想不重视膄羄工作强度大莁用药错误PDCA循环分析羇用药错误薆目标蒄P:计划肂D:实施羈C:检查蚄A:处理袃S:、给药流程、、给药流程、用药错误应急预案。、给药流程、用药错误应急预案落实情况。芄护士长定期组织全科护理人员分析讨论会,不断改进工作方法,防止用药错误的发生。。聿肇。%。。。,提高PDA使用率。,正确核对病人的用药。。,交接病人的用药情况。,带教老师监督指导。,执行各项操作前,严格使用PDA进行核对。、医嘱能否一致。。。、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。。***。蚃肀袀科室:芅日期:年月日仅供个人用于学****研究;不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;ürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;merciales. толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях. 以下无正文以下无正文仅供个人用于学****研究;不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;、研究;不得用于商业用途。NurfürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,'étudeetlarechercheuniquementàdesf