前瞻性随机双盲对照试验——套扎点数对肝硬化患者食管静脉曲张.doc

前瞻性随机双盲对照试验——套扎点数对肝硬化患者食管静脉曲张消除和复发的影响立项依据门静脉高压是肝硬化的主要并发症,和患者死亡率密切相关。门脉高压会引起门静脉侧支循环的产生,其中食管胃底静脉曲张破裂出血是引起肝硬化患者的常见死亡原因。肝静脉压力梯度(HVPG)能间接反映门静脉压力的高低。当HVPG>10mmHg时,食管静脉曲张将会形成,当HVPG≥12mmHg,肝硬化患者出现食管静脉曲张破裂出血的风险大大升高,当HVPG>20mmHg时,食管静脉曲张破裂出血将很难控制,而且患者死亡率大大上升。肝硬化患者食管胃底静脉曲张年发生率为5%-7%[1]。食管静脉曲张患者诊断后1年内首次出血率高达12%[2,3]。首次出血后约60%的患者2年内会再出血[4],而食管静脉曲张出血患者6周内死亡率高达15%-20%[5,6]。有效预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血是提高肝硬化患者生存率和生活质量的重要措施。近几年,由于内镜治疗技术的发展和对患者进行了分层管理,患者的死亡率有所下降。国内外很多共识都规范了肝硬化并食管胃底静脉曲张的诊治,尤其是内镜治疗[7-13]。目前,针对食管胃底静脉曲张的内镜治疗主要包括套扎治疗(EVL),硬化剂治疗(EIS)和组织胶治疗。这些方法均能有效防治食管胃底静脉曲张破裂出血,预防其复发,降低患者死亡率,提高患者生存质量。虽然几乎所有指南均推荐内镜治疗作为肝硬化并食管胃底静脉曲张出血一级预防和二级预防的主要治疗方法,但这些指南对内镜治疗的具体操作方法和技术细节方面缺乏定量或统一规定,导致国内外各个诊治中心间操作方法和疗效差异巨大。因此,有必要探讨和规范统一这些内镜治疗方法的技术细节和具体操作方法,以便优化治疗方案,提高内镜治疗疗效。很多研究均推荐EVL治疗食管静脉曲张采用密集套扎法疗效较好,消除曲张静脉更安全且耗时更短[14,15],但这些研究都不是随机对照研究,且样本量少,研究质量较低,证据强度不足。每次套扎治疗应该套扎到何种程度尚没有定论。国内外所有指南对此都没有做出明确规定。理论上说,每次套扎越密集,点数越多,食管静脉曲张消除得越快。但套扎环脱落时形成的溃疡也越多,出血风险也越大。而且套扎点数越多,患者术后胸骨后疼痛、吞咽困难、感染和食管贲门狭窄发生的可能性也越大。目前并没有大样本的随机对照临床试验比较每次套扎治疗时使用单幅套扎器和使用多幅套扎器密集套扎的疗效和副作用发生的情况。Francisco等[16]纳入了86例患者进行了一项前瞻性随机对照研究,对两组患者每次行EVL时进行>6点套扎或≤6点套扎,结果显示曲张静脉再出血率、6周和1年死亡率以及1年后食管静脉曲张复发率在两组患者中相似,两组达到曲张静脉完全消失所耗时间也相似,而>6点套扎组患者操作时间更长,操作中套扎失误次数更多。两种治疗方法安全性都很好,无套扎后出血及食管狭窄形成。但该研究纳入患者例数很少,绝大多数都是Child-Pugh分级A级或B级患者,且患者以西方白种人群和酒精性肝硬化居多。因此该研究结论并不能完全客观反映所有肝硬化并食管静脉曲张患者的真实情况。此外,该研究还显示,两组患者除了第一次套扎治疗的点数有统计学差异外,后续套扎点数无明显差别,可能和入选患者曲张静脉较轻、曲张静脉消失较快有关。本研究也没有探讨两种治疗方法消除曲张静脉消除后复发有无差异。我国肝硬化患者