患者姓名:住院号:性别:年龄:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据有关规定,下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和基本医疗保险报销范围,此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。序号自费项目名称患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:签字日期有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况,医生已经向我们详细告知。(患者或其亲属在以下对应空格内签名)我同意使用,并同意个人承担此种药品/材料的费用。我不同意使用,对所发生的一切后果我自行负责。1年月日2年月日3年月日4年月日5年月日6年月日7年月日8年月日9年月日10年月日11年月日12年月日13年月日
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