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普通高等教育学生休学申请(审批)表姓名性别出生日期入学年月考生号层次年级学号所在院(系)专业班级联系方式申请休学时间年月日至年月日休学原因□精神疾病□传染疾病□其它疾病□其它原因休学申请申请人:年月日院(系)意见:班主任(签名):院(系)负责人(签名、盖章):年月日教务处意见:经办人(签名):部门负责人(签名、盖章):年月日学校意见:分管校(院)长(签名):年月日学籍管理部门电子数据处理结果:经批准,同意该生于年月日至年月日休学。该生休学变动信息已报省教育厅备案,并于年月日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。经办人(签名):年月日注:1、本表原件存学籍管理部门,复印件二份,其中:院(系)、学生本人各一份;2、因病休学和病愈复学,需提供学校指定的二级甲等以上医院证明;3、学生休学以一年为期,休学期满应向学校申请复学,逾期不办者,按自动退学处理。签名: 年月日
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