MRI检查知情同意书.doc

医院医学影像MRI检查知情同意书患者姓名:性别:年龄:ID:联系电话:MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的,存在一定的安全隐患。MRI检查潜在风险:□各类金属物体若进入了磁体间,如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等,均会吸入磁体造成严重的设备损害,甚至危及人身安全。□扫描过程中被检查者皮肤若直接触碰磁体内壁及各种导线,有可能会导致灼伤.、□MRI检查时,由于射频脉冲的作用,噪声大,个别病人可能出现恐惧感,无法配合检查,导致检查失败。同时,检查时会让人体体温上升,高热患者慎做MRI检查,尤其高热小儿。□婴儿检查前半小时不可过多喂奶,防止检查时溢乳导致窒息发生。□装有电子置入物(如心脏起搏器)因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵;体内置入物(如支架)受磁场作用位置发生移位。□除上述情况,在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况,特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。注意事项:进入磁共振扫描室的所有人员,均需取下身上所携带的金属物品:□手机□磁卡□手表□硬币□钥匙□打火机□金属皮带□金属项链□金属耳环□其他若有MRI检查禁忌症者,禁做此项检查:□体内有金属植入物□铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者□精神异常者□高热□幽闭症患者□危重病人呼吸循环不稳定者□其他患者知情选择:□MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描,获取组织器官信息,因而较小的病变可能没有采集到,因而有漏诊、误诊的可能;护士已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险:患者签名:签名日期:年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名:与患者关系:签名日期:年月日责任护士签名:签名日期:年月日