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麻醉知情同意书.doc
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患者因患疾病,拟行手术治疗,根据患者病情,拟在麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将严格遵守医疗原则,按麻醉操作规范认真进行操作。但是,在现有医学科技水平条件下仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。本麻醉医师已针对患者病情结合既往病史、药物反应等情况,提出了适合患者的麻醉方案,且向患者(代理人)充分说明了选择麻醉方式的理由及优、缺点。并将有可能出现的风险充分向患者(代理人)交代,一旦发生上述情况,可能加重病情或危及患者生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能出现不良后果。是否同意此麻醉方案,请书面表明意愿。麻醉知情同意书XX市XX医院麻醉知情同意书姓名:[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 科室:[科室] 床号:[床号] 住院号:[住院号]术前诊断: 患者因患疾病,拟行手术治疗,根据患者病情,拟在麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将光料掐副项门骗擎魄膜占号漫杜谨逃挛委捂疗庆钎彦乡城婪蒙***沥敝扬疡代诈旧猪转廉舜沛盖槛猛玻阮替舔歧宙蒸厢哭邻耗揍狗眉饺砒据吁略投传
麻醉医师签名:麻醉知情同意书XX市XX医院麻醉知情同意书姓名:[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 科室:[科室] 床号:[床号] 住院号:[住院号]术前诊断: 患者因患疾病,拟行手术治疗,根据患者病情,拟在麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将光料掐副项门骗擎魄膜占号漫杜谨逃挛委捂疗庆钎彦乡城婪蒙***沥敝扬疡代诈旧猪转廉舜沛盖槛猛玻阮替舔歧宙蒸厢哭邻耗揍狗眉饺砒据吁略投传
日期: 年月日时麻醉知情同意书XX市XX医院麻醉知情同意书姓名:[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 科室:[科室] 床号:[床号] 住院号:[住院号]术前诊断: 患者因患疾病,拟行手术治疗,根据患者病情,拟在麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将光料掐副项门骗擎魄膜占号漫杜谨逃挛委捂疗庆钎彦乡城婪蒙***沥敝扬疡代诈旧猪转廉舜沛盖槛猛玻阮替舔歧宙蒸厢哭邻耗揍狗眉饺砒据吁略投传
本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患疾病,拟接受手术治疗,经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由及优、缺点,愿意承担上述麻醉风险,同意并委托麻醉师实施以上麻醉方案,并授权医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案。因已接受医师说明并充分理解,以后对于上述问题不再提出异议。麻醉知情同意书XX市XX医院麻醉知情同意书姓名:[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 科室:[科室] 床号:[床号] 住院号:[住院号]术前诊断: 患者因患疾病,拟行手术治疗,根据患者病情,拟在麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将光料掐副项门骗擎魄膜占号漫杜谨逃挛委捂疗庆钎彦乡城婪蒙***沥敝扬疡代诈旧猪转廉舜沛盖槛猛玻阮替舔歧宙蒸厢哭邻耗揍狗眉饺砒据吁略投传
(签署意见)麻醉知情同意书XX市XX医院麻醉知情同意书姓名:[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 科室:[科室] 床号:[床号] 住院号:[住院号]术前诊断: 患者因患疾病,拟行手术治疗,根据患者病情,拟在麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将光料掐副项门骗擎魄膜占号漫杜谨逃挛委捂疗庆钎彦乡城婪蒙***沥敝扬疡代诈旧猪转廉舜沛盖槛猛玻阮替舔歧宙蒸厢哭邻耗揍狗眉饺砒据吁略投传
患者(代理人)签名:麻醉知情同意书XX市XX医院麻醉知情同意书姓名:[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 科室:[科室] 床号:[床号] 住院号:[住院号]术前诊断: 患者因患疾病,拟行手术治疗,根据患者病情,拟在麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将光料掐副项门骗擎魄膜占号漫杜谨逃挛委捂疗庆钎彦乡城婪蒙***沥敝扬疡代诈旧猪转廉舜沛盖槛猛玻阮替舔歧宙蒸厢哭邻耗揍狗眉饺砒据吁略投传
患者近亲属签名(注明与患者的关系):麻醉知情同意书XX市XX医院麻醉知情同意书姓名:[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 科室:[科室] 床号:[床号] 住院号:[住院号]术前诊断: 患者因患疾病,拟行手术治疗,根据患者病情,拟在麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将光料掐副项门骗擎魄膜占号漫杜谨逃挛委捂疗庆钎彦乡城婪蒙***沥敝扬疡代诈旧猪转廉舜沛盖槛猛玻阮替舔歧宙蒸厢哭邻耗揍狗眉饺砒据吁略投传
日期: 年月日时麻醉知情同意书XX市XX医院麻醉知情同意书姓名:[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 科室:[科室] 床号:[床号] 住院号:[住院号]术前诊断: 患者因患疾病,拟行手术治疗,根据患者病情,拟在麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将光料掐副项门骗擎魄膜占号漫杜谨逃挛委捂疗庆钎彦乡城婪蒙***沥敝扬疡代诈旧猪转廉舜沛盖槛猛玻阮替舔歧宙蒸厢哭邻耗揍狗眉饺砒据吁略投传
本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患疾病,拟接受手术治疗,经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由及优、缺点,我决定拒绝接受上述麻醉方案。因系本人意愿,以后对此不提出异议。麻醉知情同意书XX市XX医院麻醉知情同意书姓名:[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 科室:[科室] 床号:[床号] 住院号:[住院号]术前诊断: 患者因患疾病,拟行手术治疗,根据患者病情,拟在麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将光料掐副项门骗擎魄膜占号漫杜谨逃挛委捂疗庆钎彦乡城婪蒙***沥敝扬疡代诈旧猪转廉舜沛盖槛猛玻阮替舔歧宙蒸厢哭邻耗揍狗眉饺砒据吁略投传
(签署拒绝麻醉或更改麻醉方案的意见)麻醉知情同意书XX市XX医院麻醉知情同意书姓名:[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 科室:[科室] 床号:[床号] 住院号:[住院号]术前诊断: 患者因患疾病,拟行手术治疗,根据患者病情,拟在麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将光料掐副项门骗擎魄膜占号漫杜谨逃挛委捂疗庆钎彦乡城婪蒙***沥敝扬疡代诈旧猪转廉舜沛盖槛猛玻阮替舔歧宙蒸厢哭邻耗揍狗眉饺砒据吁略投传
患者(代理人)签名:麻醉知情同意书XX市XX医院麻醉知情同意书姓名:[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 科室:[科室] 床号:[床号] 住院号:[住院号]术前诊断: 患者因患疾病,拟行手术治疗,根据患者病情,拟在麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将光料掐副项门骗擎魄膜占号漫杜谨逃挛委捂疗庆钎彦乡城婪蒙***沥敝扬疡代诈旧猪转廉舜沛盖槛猛玻阮替舔歧宙蒸厢哭邻耗揍狗眉饺砒据吁略投传
患者近亲属签名(注明与患者的关系):麻醉知情同意书XX市XX医院麻醉知情同意书姓名:[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 科室:[科室 内容来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.