母婴保健技术服务执业许可证校验申请书.doc

母婴保健技术服务执业许可证校验申请书母婴保健技术服务执业许可证校验申请书上海市卫生局制申请单位(章)法定代表人(章)(主要负责人)核准登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请项目申请日期年月日批准文号字()第号医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级:级等登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他()隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属于⑻村属⑼其他()主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员()机构地址分支机构名称地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数张建筑面积业务用房面积备注人员情况(仅填写母婴保健专项技术相关的人员)职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士沁尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况申请技术服务项目名称:仪器设备名称数量仪器设备名称数量*参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页