脑出血疑难病例讨论.doc

2014年6月护理疑难病例讨论(脑出血)姓名:xxx性别:女年龄:82岁 住院号:14060220时间:2014年6月20低点:内一科护士办公室讨论目的:提高关于脑出血病人的护理质量参加人员:主讲人:xxx责任护士xxx汇报病史:病例特点:患者xxx,女,82岁,主因"精神萎靡半天伴呕吐"入院。1、老年女性患者,起病隐匿,病程短。2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。无意识障碍,无腹痛、腹泻,似有下肢无力,无明显言语不清,无头痛,无肢体抽搐,无晕厥。3、既往史:5年患"2型糖尿病",最高血糖18mmol/L。3年前患"脑梗塞"。5年前患"老年性膝关节退行性病变"。4、查体:℃,P83次/分,R22次/分,BP160/80mmHg意识模糊,双侧瞳孔等大、等圆,,对光反射尚可。颈阻阳性,口角不歪斜,双肺呼吸音粗,心率83次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛,无腹部包块,肝脾肋下未扪及。左侧上下肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。5、辅助检查::。脑CT:右侧脑出血伴右侧珠血,脑萎缩。初步诊断:1、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩4、2型糖尿病5、原发性高血压2级很高危?6、老年性膝关节退行性病变。诊断依据:1、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩。依据:老年患者,病程短,主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。查体:BP160/80mmHg意识模糊,双侧瞳孔等大、等圆,,对光反射尚可。颈阻阳性,口角不歪斜,左侧上下肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。脑CT:右侧脑出血伴右侧珠血,脑萎缩。诊断明确。4、2型糖尿病依据:既往史明确,随机血糖:。5、原发性高血压2级很高危?依据:老年患者,入院血压BP160/80mmHg,但既往无高血压史,可能与颅内高压有关,目前诊断不明确,拟密切监测血压,进一步诊断或排除原发性高血压。6、老年性膝关节退行性病变依据:既往史明确。鉴别诊断:脑梗塞:老年患者,病程短,主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。无头痛,查体:BP160/80mmHg意识模糊,双侧瞳孔等大、等圆,,对光反射尚可。颈阻阳性,口角不歪斜,左侧上下肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。但脑CT诊断脑出血明确。可除外脑梗塞。诊疗计划:内科护理常规,一级护理,交代病危,留陪伴,低盐低脂糖尿病饮食,给予止血、防治脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、防治应激性溃疡等对症支持治疗,完善相关辅助检查。病程记录:2014年06月13日xx主任查房,患者入院后血压持续增高,最高时BP209/138mmHg,持续发热,予物理及药物降温效,发热仍有反复,现患者一般情况差,呼之不应,患者查体:℃,P142次/分,R28次/分,BP171/101mmHg颈项强直,双侧瞳孔等大等圆,瞳孔等大形圆,,对光反射有。辅助检查:腹部彩超:肝血管瘤,胆结石,胆总管及左肝内胆管扩张,胰头前方低回声结节。心电图:1、ST-T改变2、T波倒置。今晨空腹血糖:,今日补充诊断:7、冠状动脉粥样硬化性心脏病?:老年女性,心电图示1、ST-T改变2、T波倒置。但患者既往无冠心病病史及临床症状,需待患者清醒后追问病史确定。8、胆囊结石:腹部彩超:胆结石。9、胰头癌?:腹部彩超:胆总管及左肝内胆管扩张,胰头前方低回声结节。需CT检查进一步明确诊断。唐辉主任查房后指示:患者目前一般情况差,需详细现患者家属交代病情,胰岛素控制血糖,物理降温。预防及及时处理相关并发症。患者目前未进食,予葡萄糖加入胰岛素静滴补充能量。2014年06月14日01时29分患者于1时20分时测血压75/50mmhg,查体:P95次/分,R40次/分,颈项强直,双侧瞳孔等大等圆,,对光反射有。SPO292%,余无补充。%***化钠250ml+多巴***60mg+间羟***30mg静脉滴露,血压升至125/62mmhg,续观。2014年06月14日09时19分xxx主治医师查房,患者一般情况较前稍有缓解,浅昏迷,间断清醒。发热已停,血压控制可。-75%,查体双肺可闻及大量湿啰音及痰鸣音。予吸痰,面罩吸氧(5L/小时)。患者血氧饱和度一直持续在80%左右。予哌拉西林舒巴坦抗感染,沐舒坦雾化化痰,建议患者用呼吸机辅助呼吸。患者家属拒绝并签字。辅助检查:胸片:双肺广泛转移病灶。糖化血红蛋白含量:%。糖类抗原50:。尿常规