冠心病患者随访服务记录表.doc

**区冠心病患者随访服务记录表姓名:编号:□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□目前症状1无2胸痛3胸闷4心悸5肩背等部位放射性疼痛6上腹痛7心动过速或过缓□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他:其他:其他:其他:体征血压(mmHg)////空腹血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L身高(cm)体重(kg)////体质指数////心率冠心病类型□心绞痛型□心肌梗塞型□无症状心肌缺血型□缺血性心肌病型□猝死型生活方式指导日吸烟量////日饮酒量////运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□生活自理能力1完全自理2部分自理3完全不能自理□1完全自理2部分自理3完全不能自理□1完全自理2部分自理3完全不能自理□1完全自理2部分自理3完全不能自理□心电图检查结果心电图运动负荷试验结果心脏彩超检查结果冠状动脉造影结果心肌酶学检查结果药物依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□药物名称1使用方法及用量每日次每次mg/片/粒药物名称2使用方法及用量每日次每次mg/片/粒药物名称3使用方法及用量每日次每次mg/片/粒特殊治疗□外科手术治疗□介入治疗□起搏器非药物治疗措施□限盐□减少吸烟量/戒烟□减少饮酒/戒酒□膳食减脂□减轻体重□有规律运动□放松精神此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□随访医生签名下次随访日期随访医生建议居民签名备注