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姓名联系电话新农合医疗证编码疾病名称个人(家庭)年内住院医疗费用支出情况(元)大病救助申请表性别 出生年月 家庭住址低、特、五保、下岗 是□ 否□年家庭总收入(元)治疗医院合计 补助部分 自负部分申请救助具体理由村委会(本单位)审核意见乡镇政府(单位主管部门)审核意见县红十字会意见(盖章)年 月 日(盖章)年 月 日(盖章)年 月 日注:本表一式三份,村委会(单位)、乡镇政府(单位主管部门)、县红十字会各一份。1
大病医疗救助申请表 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.
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