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大病救助申请表姓名性别出生年月 家庭住址联系电话低、特、五保、下岗是□否□新农合医疗证编码年家庭总收入(元)疾病名称治疗医院个人(家庭)年内住院医疗费用支出情况(元)合计补助部分自负部分申请救助具体理由村委会(本单位)审核意见(盖章) 年月日乡镇政府(单位主管部门)审核意见(盖章) 年月日县红十字会意见(盖章) 年月日注:本表一式三份,村委会(单位)、乡镇政府(单位主管部门)、县红十字会各一份。
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