贵州省建筑施工企业安全生产许可证申请表.docx

贵州省建筑施工企业安全生产许可证申请表企 业 名 称:(盖章)企业法定代表人:(签名)地 址:填 报 日 期:贵州省建设厅制填表说明一、本表用于建筑施工企业申请建筑施工企业安全生产许可证,申请单位必须按本表内容认真规范如实填写。凡填报不规范、字迹潦草、印章不全的,省建设厅不予办理。二、企业填写本表时(签名盖章除外)必须用计算机打印。三、“企业名称”填写申请单位全称,该名称须与工商注册和企业资质证书上的企业名称一致,并加盖公章。四、“主管部门”系指所申请单位的上级行政主管部门,按隶属关系填写。五、“填报日期”以企业法定代表人签署时间为准。六、表上所有单位名称必须填写全称。七、申请表中栏数(页数)不够的可增加,但格式必须一致。八、所附资料必须装订成册,并列出详细目录及页码范围,所用纸张,应与申请表(A4纸)大小一致,不一致的复印件应折叠与申请表大小一致,申请表应与所附材料分开。九、企业申请时,需交验证件、凭证原件(包括企业法人营业执照、建筑业企业资质等级证书以及个人资格、职称、上岗证、操作证),并提供复印件1份以及申请表电子版WORD文档1份。十、本表可在贵州建设信息网 ()) 下载后用A4纸打印。企业法定代表人声明本人 (法定代表人姓名) (身份证号码)郑重声明:本企业此次填写的《贵州省建筑施工企业安全生产许可证申请表》 及所附材料的全部数据、内容是真实有效的,无任何隐瞒和欺骗行为。此次贵州省建筑施工企业安全生产许可申请中,如有隐瞒、欺骗行为或者其他违法行为, 本企业和本人愿意接受建设行政主管部门或其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人:(签名)企 业:(盖章)年 月 日附《行政许可法》第七十八条:行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的,行政机关不予受理或者不予行政许可,并给予警告;行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的,申请人在一年内不得再次申请该行政许可。《行政许可法》第七十九条:被许可人以欺骗、***等不正当手段取得行政许可的,行政机关应当依法给予行政处罚;取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的,申请人在三年内不得再次申请行政许可;构成犯罪的,依法追究刑事责任。企业基本情况表一企业名称经济性质主管部门成立时间资质等级批准部门联系电话联系人邮政编码主项资质资质等级及等级及范围范围增项资质等级及范围法定代表人姓名年龄文化程度职称性别联系电话情况安全生产考核合格证书发证单位和证书编号姓名年龄文化程度分管安全负职称性别联系电话责人情况安全生产考核合格证书发证单位和证书编号企业近三年安全奖惩情况—1—企业安全生产管理机构情况 表二安全生产管理机构名称安全生产管理机构负责人情况安全生产管理机构工作人员情况姓名 现任职务年龄 联系电话职称 文化程度安全生产考核合格证书发证单位和证书编号性出生最高技术安全生产姓职务本岗位名年月专业职称考核合格别学历工作年限证书编号建造师及专职安