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药店变更申请表.docx

文档分类：资格/认证考试 | 页数：约1页举报非法文档有奖

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基本医疗保险定点零售药店变更申请现药店名称(盖章)现药店营业地址变更事由变更事项变更情况申请时间: 年月日现药店资格证编号现药店负责人/电话申请人请在需要变更事项框内划上“√”定点零售药店名称变更定点零售药店法人代表(或企业负责人)变更定点零售药店营业地址变更定点零售药店对公账户名和账号变更变更前:药店名字法人(负责人)营业地址对公账户名账号变更后:药店名字法人(负责人)营业地址对公账户名账号定点零售药店的法人(企业负责人)和营业地址同时发生变更备注时,须重新申请定点资格,原定点零售药店的资格证书作废。

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