第50讲 小柴胡汤的适应证(3)、少阳兼证(1).doc

第50讲小柴胡汤的适应证(3)、少阳兼证(1) 大家好,我们上课。我们上次课主要讨论的是小柴胡汤的适应证。小柴胡汤的适应证首先是少阳经腑受邪、经气不利,这部分内容我们已经讲了很多了。小柴胡汤的适应证的第二个方面是讲的少阳病兼有太阳表气的不和。第三个方面是讲的少阳病兼有阳明里气的不和。兼有阳明里气的不和可以是兼有阳明不大便的,也可以是兼有阳明热郁而见到发潮热的。小柴胡汤为什么可以在和解少阳的基础上达到外解太阳、内和阳明的效果呢?这主要是小柴胡汤有畅达三焦的作用,用过之后就可以使上焦得通、津液得下、胃气因和、身濈然汗出而解。当然小柴胡汤同样也可以治疗三阳同病而病变的重点在少阳的,因为它既然可以治疗少阳不和兼有阳明不和,又可以少阳不和兼有太阳不和,它当然可以用于治疗三阳同病而少阳邪气偏重的。这是我们上次课所谈的内容。下面我们谈小柴胡汤的下一个适应证,是治疗阳微结。见于原文第148条,讲义的142页,“伤寒五六日,微汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便鞕,脉细者,此为阳微结。”什么叫阳微结呢?从症状的描述来看,就是三阳气机的轻度郁结。“微”就是轻的意思,“结”就是郁结的意思,“阳”就是三阳,三阳气机的轻度郁结,“必有表,复有里也,脉沉亦在里也,汗出,为阳微,假令纯阴结。”在这里又提出一个病证的名词来叫做纯阴结。什么叫纯阴结呢?就是三阴气机的郁结。“假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也,脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。”在这儿应当划一个句号,“可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解。”这个“可与小柴胡汤”它的意思应当接在第二行“必有表,复有里也”之后。中间这段话是阳微结和纯阴结的鉴别。我们从开头分析这个条文。“伤寒五六日”,一个外感病或者说太阳伤寒病到五六天的时候,病情发生了新的变化。“头汗出”是三焦热郁、郁热上蒸的表现,为什么说这个“头汗出”是三焦热郁,我们后面还有一条,三焦热郁可以见到但头汗出,这个头汗出是三焦热郁,热郁在体内,它就不得向外发越,因此身上就没有汗。郁热上蒸,见到了但头汗出。“微恶寒”这显然是太阳表证,“手足冷”是阳郁于里,阳气郁于体内而不能外达于四末,这在以后的少阴病篇把这叫做阳郁致厥,阳气郁于体内而不能达于四周,所以手脚是发凉的。“心下满,口不欲食”这是少阳气郁。心下这个部位是少阳经的一个分支所过的部位,所以少阳气郁的时候可以有心下满,后面我们还可以提到“心下支结”,那都是少阳经气郁的表现。“口不欲食”呢,它正是胆腑疏泄失调,胃气失和的表现。所以“心下满”是邪在少阳经,“口不欲食”是热郁少阳腑。“大便硬”是阳明热结。既然叫阳微结,应当是指的三阳气机的郁结,同时也指的大便的干结,所以这里的“大便硬”是阳明有热结。“脉细”在这里的脉细应当是沉细,这个沉细的并不主阴虚,它是主阳气内郁,气血内伏,所以血管细而不扩张,阳气内郁,气血内伏,伏是潜伏的伏。“此为阳微结”说这就是阳微结证的临床特征。既然是阳微结的话,“必有表,复有里也”,既然有太阳表的微恶寒,又有阳明里的大便硬。当然中间少阳枢机不利、少阳气郁的这些症状,像头汗出,像心下满,像口不欲食,这是最为突出的临床表现。这样的阳微结的证候,“可与小柴胡汤”,应当用小柴胡汤通过和解少阳的方式来外和太阳,内调阳明阳明。这和我们前面提到的三阳同病是一回事,只不过这一条所说的三阳气机的郁结是一个轻证而不是个重证,所以把它叫做阳微结。吃了小柴胡汤以后,气机得以畅达。如果身上还不爽快的,这个时候不要再用药了。“设不了了者”,不了了就是不爽快,吃了小柴胡汤以后,身上还不爽快的,那就等着,因为上焦得通、津液得下、胃气因和,需要一定的时间,津液向肠道的输布需要一定的时间,身上还不爽快,暂时不要用药,等到津液能够输布了,肠道能够滋润了,“得屎而解”,大便通了,这个阳微结的证候就会缓解。所以吃了药以后,需要等待一段时间,不是说立竿见影就会好的。下面就是作鉴别诊断了。“脉沉,也在里也”,由此我们提示前面的第一行后边“大便硬”后边“脉细”应当是脉沉细,沉是主气郁啊,阳气郁在体内,脉就沉。“阳微结”有脉沉,作鉴别的话,脉沉这也可以主里啊,所以他提出来“也在里也”。他有汗出,头汗出,能不能把这个汗出不解释成三焦热郁而解释成阳虚呢?汗出为阳微,把这个汗出解释成阳虚,如果是沉脉主里阳虚,汗出是阳不摄阴,你把前面的那个脉沉细解释成阳虚,把那个头汗出解释成阳虚、阳不摄阴可以不可以呢?那不就是纯阴结了吗?这个纯阴结就是三阴气机的凝结,其中特别是少阴气机的凝结为主。“假令纯阴结”,假若你把上面的头汗出和脉沉看成是纯阴结的话,“不得复有外证”,那就不应当有外证,不应当有太阳病,“悉入在里”应当全是里证,“此为半在里半在外也”,可是上面的证候呢去是有一部分是表证