074章.控制性低血压.doc

074章.控制性低血压.doc:..第74章控制性低血压控制性低血压(ControlledHypotension)的概念首先由Cushing等1917提出,1946年由Gardner等应用到临床。1948年Griffiths和Gillies提出”椎管内低血压技术”后,控制性低血压更加普遍。50年代首先应用交感神经节阻滞剂次戊基三甲季鞍(Pentamethonium)降低动脉血压。随后的降压技术包括用麻醉气体如***烷和血管扩张药,如硝普钠、B■肾上腺素能受体阻滞剂、a|和Bi肾上腺索能受体阻滞药。近年来应用联合降压药物与技术方法,例如***甘油(Nitroglycerine)和异***^(Isoflurane)更为普遍接受。【定义】:控制性低血压是采用降压药物与技术等方法,将收缩压降低至80至90mmHg或者将平均动脉血压减低至50〜65mmHg左右,不致冇重要器官的缺血缺氧性损害,终止降压后血压可迅速回复至正常水平,不产生永久性器官损害。降低血压的主要目的是:减少失血,改善术野的环境,减少输血,使手术期的安全性壇加。近年来关于输血冇机会获得传染性疾病及血液保护的概念己被普遍接受,使控制性低血压技术的应用比过去更受重视。木章主耍论述:(1)控制性低血压的生理基础,(2)控制性低血压减少失血的能力,(3)控制性低血压的生理与药理学效应,(4)低血压对器官血流灌注与功能的影响,(5)控制性低血压的适应症与禁忌症(6)控制性低血压的临床管理与处理,(7).控制性低血压的并发症等。第1节控制性降压的生理基础一、维持血压的主耍因素(—)心输出量(CardialOutputCO),(TotalSystemicVascularResistance,TSVR),(BloodVolume),以及血管壁弹性和血液的粘稠度。机体在相对稳定情况下平均动脉压(MAP)口J用心排出量乘总外周血管(TSVR)即:MAP二COXTSVR依照此理论,,以及作用于屮枢神经系统药物,包括:***,、血管系统人体的血管分为:动脉(阻力血管)、静脉(容量血管)和毛细血管。主动脉和大动脉及大静脉血管的收缩与舒张能力有限;而小动脉具有丰富的平滑肌,受胸、腰交感神经节的节后纤维和内分泌激索、药物等的影响,血管舒张或收缩变化较明显,对血压的调控起重要作用。三、正常人体总血容量约20%血液分布于动脉血管,10%分布于微循环,其余70%分布丁静脉血管。动脉血管称之为阻力血管系统,静脉血管称之为容量血管系统。因此,静脉血管张力的改变对血容量有很大影响。如果静脉血管扩张,过多的血液滞留于静脉系统,冋心血量减少,心输出血量随之降低,血压亦可下降。第2节控制性低血压减少失血的能力一、低血压的程度与减少失血量关系控制性低血压可减少多少失血量?。早期Enderby等第一次报告35个病人进行控制性低血压,其屮有18例病人失血明显减少,8例中度减少,另9例无减少。后來许多的临床回顾性研究中,发现用了控制性低血压时平均失血量减少50%(与标准正常血压者的麻醉比较)。表74・1显示全骯骨关节成形术过程屮,不同降血压技术的失血情况。表74-1 全髓骨关节成形术控制性低血压的失血量报告,(mmHg)失血(ml)Amaranth等***烷,笑气正常血压1,514±273(1975).吗啡,笑气,三甲塞方<30%884±89吗啡,笑气,硝普钠<30%820土96Vazeer,Lunde笑气,***、941038(500-1730)(1979)笑气,***、硝普钠64212(160-350)Bcrbicr-Bdhm***烷;笑气正血压900±130等(1980)***烷,笑气、硝普钠55320+35Qvist等(1993)硬外麻醉50179±73硬外麻醉60263±98摘自EckenhoffJE,RichJC:;45:21二、血液稀释法是否有全血性失血减少临床研究结果发现,使用血液稀释法和应用硝普钠控制低血压后,失血量大大地减少。但有关血液稀释合适度与减少失血的相关性尚需要更多的临床资料确定。三、控制性低血压与心输出量关系通过降低动脉血压以减少失血量的原则是公认的,但不应该使心输出量减少。Sivarajan等111研究了20例健康的患者行选择性双侧下颌矢状切骨术,发现用三甲曝方(樟磺咪芬,Trimetaphan)进行控制性降压后心输出量减少37%,但用硝普钠者,则心输出量增