危重孕产妇评审制度.doc

危重孕产妇评审制度危重孕产妇评审制度一、●当妇女到达医院时,她当时的状况是否符合“危重孕产妇病例筛选标准”?●到达医院后,在医生/护士首诊之前,是否有延误情况?为什么?●从到达医院后至收住院期间有无延误?为什么?●首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面?包括:①病人病史、症状、体格检查是否全面?②入院时为危重症者,其以往相关就医情况(当时就医有无延误?诊断是否正确?是否给予相关处理?治疗是否正确?是否有延误?)●相关辅助检查是否全面?包括:①是否对所有必要的辅助检查开了医嘱?(如实验室检查,B超、心电图等)②是否做了所有必要的辅助检查?为什么?③是否所做的辅助检查是必须的?为什么?④做辅助检查和出结果报告时有无延误?为什么?●做诊断的过程中有无延误?为什么?●是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑?为什么?●诊断是否正确?如不正确,为什么? ●治疗原则是什么?是否符合医疗常规?为什么?●最初采取了哪些处理?这些处理是否恰当(如建立静脉通道并且保证了足够的静脉补液量?首次负荷剂量的硫酸镁应用等)?为什么?●其后的处理是否恰当(可能包括手术前、中、后准备与应对措施、对并发症或感染的药物治疗、输血等)为什么?●是否密切观察病情,及时发现病情的变化?为什么?●在病情发生变化或由非危重症转变为危重症:①原因是什么?是否适时评估?②是否进行危重症病例讨论?③是否调整治疗方案?④调整治疗方案后的处理是否适宜?为什么?●对必要的处理开医嘱时有无延误?(包括等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误)●在执行医嘱时有无延误?(如以剖宫产为例,可将这个处理分为多个步骤:通知手术医生、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等)为什么?●血制品应用有无延误?为什么?(配血、取血、输血的过程)●麻醉处理是否正确?(麻醉方式、***应用和计量、术中情况监测与处理等)●医务人员之间的病情交流有无延误?(如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间),为什么?●在病情危重或发生变化时,是否有良好的医患沟通?、监测和随后的处理●对病人所开的医嘱是否恰当、充分?(如护理级别、脉搏、血压、失血量、液体出入量等)●对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规?●是否按医嘱执行了监测?●执行医嘱是否及时、准确?●出院诊断是否正确?●出入院诊断是否符合?为什么?●出院时间是否恰当?为什么?●出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代?●病历记录中的信息是否充分?是否准确?是否及时?●病历设置的项目是否完整?●病历记录是否完整?(请列出记录中遗漏的项目)●是否有各级医师的诊疗意见(包括查房、会诊记录、抢救记录等)(1)下级医院转诊病人的转诊情况(通过接诊医生/护士回忆和病例记录了解):●转诊指征是否适当?为什么?●转诊时机是否及时、恰当?为什么?●转诊时处理是否正确?为什么?●是否有转诊记录?转诊记录包括哪些内容?●在上转的途中,有无医务人员陪同?●转诊前是否通知上级医院?为什么?●转诊交通工具是什么?●如果是急救车,车上急救设备配置?是否专科人员接或送病人?●转诊路途是否有延误?为什么?(2)可能还有些因素没有在以上内容中列出,将其列在“其他”下。  二、病例评审中