涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表.doc

附件2受理编号:鲁卫水申字()第号受理日期:年月日国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表产品名称:铂海牌给水用内涂聚乙烯球墨铸铁管件山东省卫生和计划生育委员会制填表说明1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号,英文用12号字),不得手写,所提交材料尽可能反正面打印、复印。2、申请材料内容应完整、清楚,无涂改、漏项,空项填“无”。申请材料中同一项目的填写要前后一致。3、申请材料一式二份(原件一份,复印件一份),企业提供的所有资料要逐页加盖单位公章,无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。4、填写此表前,请认真阅读有关法规。未按申报要求申报的产品,将不予受理。产品名称及型号铂海牌给水用内涂聚乙烯球墨铸铁管件产品类别输配水设备配件生产企业名称潍坊铂海机械有限公司生产企业地址潍坊市潍城区西环路铁路桥南申报单位潍坊铂海机械有限公司注册地址潍坊市潍城区西环路铁路桥南法定代表人李贵亮联系人姜官玉传真0536-联系电话手机保证书本产品生产企业和申报单位保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。生产企业(签章)法定代表人(签字)年月日申报单位(签章)法定代表人(签字)年月日所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”)□;(纸质原件、复印件一式一份)□(含审核材料);(纸质原件、复印件一式一份)□(附检验申请表、检验受理通知书、产品说明书、样品采样记录);(纸质复印件一式两份)□(大型水质处理器提交产品照片)。(原件一份)*:□;(纸质原件、复印件一式一份)□;(纸质原件、复印件一式一份)□;(纸质原件、复印件一式一份)□;(纸质原件、复印件一式一份)□;(纸质原件、复印件一式一份)□(铭牌)、说明书;(纸质原件、复印件一式一份)□、饮水机、水质处理器许可的,应当提交与水接触主要材料的卫生安全合格证明;(纸质复印件一式两份)□(申请延续许可有效期的,提供经备案的企业标准,进口产品提交产品质量标准);(纸质复印件一式两份)□(系列产品所有型号均应当提交);(纸质复印件一式两份)□,应当提交委托加工合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可批件;(纸质复印件一式两份)□,应提供商标注册或受理证明;(纸质复印件一式两份)□、生产车间平面布局图;(国产产品提交)(纸质原件、复印件一式一份)□;(国产产品提交)(纸质复印件一式两份)□;(国产产品提交)(纸质复印件一式两份)□;(进口产品提交)(纸质复印件一式两份)□(地区)允许生产销售