肾上腺皮质功能减退业务查房.doc

护理业务查房日期:15-09-2516:00地点:十五病区主持人:任婉英主查人:胡蓉参加者:传阅者:题目:肾上腺皮质功能减退症(入院后第7天)床号:1509姓名:董忠华性别:女年龄:41岁住院号:诊断:2型糖尿病,肾上腺皮质功能减退症一、病史汇报(胡蓉)患者入院6年前无明显诱因出现口干、多饮,每日饮水量3L左右,较前明显增多,有多尿,每日尿量与饮水量相当,夜尿3-4次/夜,有多食,每日8两米饭左右,饭量较前明显增多,体重下降约4kg左右,偶有视物模糊,无胸闷、心悸、出冷汗,无肢体麻木,无晕厥,无恶心、呕吐等不适,遂至中山医院就诊,测血糖偏高,,诊断为2型糖尿病,开始予盐酸吡格列***(1#poqd)控制血糖,自测空腹血糖控制于7-8mmol/L左右。患者2015年7月7日因"间断下肢浮肿1年余,腰酸半月"入我院治疗,查肾上腺增强CT示:左侧肾上腺外侧支占位性病变,考虑腺瘤",7月23日于全麻下腹腔镜下左肾上腺肿物切除术,术顺,术后病理示:(左肾上腺)皮质腺瘤,出院后予激素替代治疗(强的松1片bid),入院1周前减量至强的松1片qd。近2周患者无明显诱因出现乏力、恶心、呕吐,呕吐物常为清水样液体,每日3-4次,稍有头晕,无腹痛、腹胀,无胸闷、心慌、心悸,无明显尿频、尿急、尿痛,遂至我院就诊,,(降低),皮质醇(上午)(降低),醛固***,甲状腺激素、电解质、血管紧张素II未见明显异常,现为进一步诊治与15-9-79:30收住入院。患者此次病程中,神志清楚,精神可,胃纳差,大便正常,夜眠差,近1月体重下降4kg。既往有高血压病史6年余,血压最高至160/100mmHg,目前口服拜新同(30mgqd),自诉血压控制可;辅助检查:9-11CRP134ug/ml,白细胞:×109/L,血红蛋白:105g/L,中性粒细胞:91%9-10白细胞:×109/L,中性粒细胞:%9-9促肾上腺皮质激素:-%,葡萄糖:,尿糖(+-)胸部CT平扫:右肺上叶实变灶,考虑炎性病变可能。两侧胸膜增厚;心影增大。附件:右肾囊性灶;双肾小结石;肝右叶小囊性灶。B超:双侧甲状腺回声欠均匀。胆囊壁毛糙。双肾钙乳症。左肾囊肿。双肾实质回声稍增强。上腹部CT平扫:左侧肾上腺术后;肝脏囊肿;两肾囊肿;两肾多发小结石。二、体格检查(胡蓉)一般情况:体温:℃脉搏:84次/min呼吸:19次/min血压:130/80mmHg专科检查:身高:160cm;体重:56kg;腰围:97cm;臀围:90cm;体重指数::良好下肢针刺感觉:对称。面容:满月脸皮肤粘膜:色泽:全身皮肤菲薄,双侧面颊及大腿可见紫纹。弹性:减退三、病史采集(胡蓉)患者神志清,胃纳差,精神可,夜眠欠佳,大小便基本正常,近1月体重下降4kg。测体温:℃,脉搏:84次/分,呼吸19次/分,血压:130/80mmHg。治疗以调控血糖,血压,活血化瘀,护胃,抗感染,补充糖皮质激素,营养神经为主。四、健康宣教(曹慧婷)1、饮食指导:进食高碳水化合物、高蛋白、高钠饮食,病情许可下多饮水,避免食含钾高的食物,观