手指外伤.doc

xxxxx中心卫生院入院记录住院号:姓名:性别:年龄:岁住址:村社民族:汉族婚否:已婚职业:农民电话:入院时间:2014年12月11日病史陈述者:患者本人主诉:外伤后右手食指、中指渗血、肿胀及疼痛1小时余。现病史:患者于1小时前不慎被电动机切伤手指,当即感疼痛,右手食指、中指流血、远端骨头断落、中远端骨头切伤,伤时无昏迷、呕吐,伤后自感伤处胀痛,流血不止,在家立即用布带扎于手腕部,伤口简单包扎后急到我院诊治,门诊以“手外伤”收住,患者自受伤以来,精神尚可,无发热、咳嗽,大小便正常,体重无明显变化。既往史:否认肝炎、结核等传染病史及传染病接触史,否认高血压及糖尿病史,否认食物及药物过敏史,无手术、外伤及手术史,预防接种史不详。个人史:出生于原籍,未到过疫区,无吸烟饮酒史。生活环境及条件可。月经婚姻生育史:14岁(3-4天)/(26-28天)50岁。月经适中,无痛经史。少量白带,无臭味。适龄结婚,配偶及子女体健。家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。体格检查T:℃P:次/分R:次/分Bp:/mmHg神志清楚,发育正常,营养中等,自主体位,急性面容,查体合作,对答切题,步行入院。语声响亮,舌质淡红、苔黄、脉数。全身皮肤粘膜未见黄染,无皮下瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。口唇无紫绀,口腔粘膜光滑无溃疡,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈对称无畸形,无颈静脉怒张,无颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度均匀一致,节律规整,触觉语颤均等,无增强及减弱。双肺叩清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤,叩心界无扩大,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见胃肠蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肝、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃。肛门及外***均未见异常。脊柱生理弯曲生常存在,各棘突无压痛及叩击痛,四肢无畸形,各关节无红肿、压痛,活动自如。双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在,双侧巴氏征,克氏征,布氏征均阴性。辅助检查:缺专科情况:右手食指、中指远端骨头断落、中指端骨头切伤,中断骨头暴露远端皮肤掌侧建在,背侧皮肤切落,伤口流血,余手指活动尚可。初步诊断:右手食指、中指远端缺失医生签名:完成时间:2014年12月11日住院病历书写笺姓名:科别:床号:住院号:首次病程记录2014年12月11日患者,男,岁,镇村人,因“外伤后右手食指、中指渗血、肿胀及疼痛1小时余”就诊,于2014年12月日收住院。患者于1小时前不慎被电动机切伤