住院病案首页填写和质控优质PPT讲义.ppt

住院病案首页填写和质控主要内容住院病案首页——一、填写规范---必填项、重点项二、质量控制依据一国家《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发【2011】84号)《全国卫生资源与医疗服务调查制度》(国卫办规划发【2016】34号)《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016年版)》(国卫办发【2016】24号)《疾病分类与代码》(GB/T14396-2016)山东省《山东省医疗机构手术(操作)分类编码及手术分级目录(试行)》(鲁卫医字【2016】37号)《山东省医疗信息编码标准》(鲁卫规划字【2016】)16号)《山东省人口健康信息平台共享数据集(2016年版)》(鲁卫规划发【2016】5号)《山东省住院病案首页填写(试行)和山东省住院病案首页数据质量管理与控制指标(试行)专家共识》(2017年4月)2017年4月16-17日第一部分住院病案首页规范填写必填项目一、基本要求1--:是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中,形成的病例数据摘要。包括:患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。一、基本要求2--、真是、及时、规范、完整,准确反映住院期间诊疗信息,与病历内容相一致。、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。。诊断依据应在病历中可追溯。一、基本要求3---0-3《国际疾病分类肿瘤学专辑》(第三版):可根据医院实际选择性填写;手术(操作)编码和手术分级;科别--“山东省住院病案首页科室名称代码”医院信息系统提供疾病编码、手术(操作)编码和手术分级的,住院病案首页中可不填写。