心悸-诊断思维及病例分享.doc

心悸-诊断思维及病例分享患者,吴XX,男,80岁,退休,2016年3月2日来诊。一、主诉:反复心悸10年,再发加重伴胸闷3天二、病史询问(一)初步诊断思路及问诊目的患者的主要症状是心悸,病史询问应围绕心悸的性质,和心悸发作诱因、时间、频率、病程,以及相应的检查(特别是心悸发作时的心电图检查)和治疗经过;同时应注意询问伴随症状和既往史。(二)、心脏停跳感、心脏搏动感增强。心动过速可能为窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速等。心脏停跳感可能为期前收缩、二度房室传导阻滞等;患者自测脉搏,发现间断停跳一次,可能是期前收缩时心搏量低,不足以引起周围动脉搏动所致,也可能是二度房室传导阻滞时心室漏搏所致,听诊或心电图可以鉴别;有些患者自测脉搏或用电子血压计测量心率只有30~40次/分,无明显头晕、黑朦等不适,除了窦性心动过缓、三度房室传导阻滞外,还要考虑室性早搏二联律可能。心脏搏动感增强病因复杂,生理情况下可见于紧张、饮酒、喝浓茶或咖啡、服用某些药物后;病理情况下可见于甲亢、贫血、发热、各种原因引起的心室肥大或回心血量增多(如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、动脉导管未闭、室间隔缺损等等)。需要注意的是,部分患者虽主诉为心悸,仔细询问后其实为剑突下不适,可为嗳气、烧心、反酸等不适考虑消化系统疾病可能性大,问诊时需注意。、时间、频率、病程特别注意有无突发突止和发作时间。突发突止可能为阵发性室上性心动过速;发作时间长短不同,某些心律失常(比如心房颤动)的治疗原则不一样。、心肌炎等;伴晕厥见于阵发性室性心动过速、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等;伴消瘦及出汗见于甲状腺功能亢进。,吸烟、饮酒史、传染病史、个人史等等(三),为心慌感,无明显心脏停跳感与有力的心脏搏动感,无明显诱因,无突发突止。,心悸加重,伴有胸闷,与心悸相关,无胸痛等不适,不伴有黒朦、晕厥等不适,不伴有消瘦、多汗等不适。,否认高血压、糖尿病、肾病、胃病史,否认肝炎结核史,否认外伤史,否认药物过敏史。生于武汉,否认疫区旅居史,有吸烟10余年,20支/日,否认嗜酒。思维提示:患者主诉为心悸,问诊围绕心悸展开,主要明确心悸的性质,和有鉴别意义的伴随症状。三、体格检查(一)重点检查内容及目的根据问诊的结果,症状主要集中在心脏,可能是心律失常,应重点进行心脏的听诊,重点包括心率、节律及有无杂音(二)体检结果及思维提示血压138/84mmHg,心率160次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。思维提示:心率160次/分,律齐,提示可能发生了异位快速性心律失常。四、实验室和影像学检查结果(一)、尿常规、大便常规+隐血试验、肝肾功能电解质、血糖血脂、凝血功能、D-二聚体、心肌酶+hsTNI、BNP了解患者基本情况、有无低钾、心肌损伤及心衰。,。(二)、尿常规、大便常规+隐血试验、肝肾功能电解质、血糖血脂、凝血功能、D-二聚体