浙江大学2018年暑期大学生社会实践团队立项申报表.doc

浙江大学年暑期大学生社会实践团队立项申报表编号:浙江大学年暑期大学生社会实践团队立项申报表团队名称浙江大学医学院赴 省(县市)(实践地点)               (主题)暑期社会实践团活动起止时间年月日至年月日实践内容□开展“十九大精神”主题宣讲实践活动□深化“红色寻访”主题教育实践活动□做好“青春建功第二故乡”主题实践活动□开展“助力乡村振兴”主题公益实践活动□开展“重点领域及重点行业”实践活动□“健康中国”专项实践指导教师姓名工作单位职务职称是否随团联系方式座机:手机::领队(队长)姓名学号院系(学园)年级住址政治面貌手机::。.本表第一页编号不用填写;团队名称按统一格式填写如:“浙江大学××(所在院系(学园)或社团名称)赴××(实践地点,具体到××省××县市××实践地点)“”(具体主题)暑期社会实践团”;领队的联系方式请尽量详细;实践时间统一用阿拉伯数字填写。.各团队表格填写好后上交院级团委、学生组织或学生社团,经审核后统一汇总上交校大学生社会实践领导小组办公室(校团委);不接受个人报名。.填表过程中如有疑问,可与校团委社会实践指导中心联系咨询:王巍贺胡佳琦舒姝邮箱团队组成情况本科生人数硕博生人数党员人数姓名性别院系(学园)年级学号政治面貌手机(领队)所在院系(学园)团委意见【社团请社团指导老师及指导单位签字审批】负责人签字(盖章)活动经费交通费车次:单价:人数共计(元)车次:单价:人数共计(元)车次:单价:人数共计(元)注:单价以火车硬座票价为准交通费共计(元)住宿费(元人×天)×(人)×(天)(元)其他经费用途:经费:(元)共计(元)团队活动简况活动地点是否社会实践基地接收单位是否有接收单位:接收单位名称:通讯地址:联系人:电话:手机:实践预期成果形式宣讲会:场讲座:场专业培训:场调研报告:篇支教受益人数:人文体演出:场捐赠(价值