江苏省优秀运动员、教练员关怀基金..doc

江苏省优秀运动员、教练员关怀基金申请审批表(本表一式二份)姓名:工作单位:填表时间:年月日填表日期:年月日姓名性别出生年月个人免冠一寸照片民族职务固定电话职称手机号码身份证号码银行卡及卡号在江苏省队起止时间运动项目本人目前工作单位单位人事部门电话及联系人工作单位地址单位邮编家庭详细地址邮编户口所在地(区、县)简历关怀基金申请种类(√)生活困难类()就医类()求学类()培训类()其他()目前个人月收入金额(元)伤残等级伤残批准机关离退休时间离退休批准机关本单位是否实行医保何时开始实行医保医保报销比例%医保补充报销比例%个人承担医药费比例%本年度个人自费医药费总支出额(元)配偶姓名配偶就业情况配偶就业单位全称运动成绩简述伤残情况简述生活困难情况简述其他所在单位或户口所在地居委会意见:年月日县(市、区)体育局人事部门审核意见:年月日市体育局(省体育局直属训练单位)人事部门审核意见:年月日江苏省发展体育基金会审核意见:经研究,拟同意给予“关怀基金”资助。资助等级为等,资助金额为元,拟支付。年月日江苏省体育局人事处审核意见:经审核,符合“关怀基金”资助规定,同意资助等级为等,资助金额为元。年月日江苏省优秀运动员、老教练员关怀基金审定小组审批意见:同意给予“关怀基金”资助。按等级资助,金额为元。年月日填表说明:一、本表一式二份,全部上报;二、申请人填写内容应真实、准确、清楚;三、申请人须准备下列相关材料:1、个人身份证复印件;2、个人书面申请书(亲笔)原件1份;3、伤残证件及复印件;4、运动成绩证书复印件;5、生活困难情况说明;6、本单位医疗报销比例证明;7、本年度个人医疗费自费部分总支出数额证明。