贵州省年申报评审卫生专业技术高级职务任职资格审查表.doc

贵州省年申报评审卫生专业技术高级职务任职资格审查表工作单位单位所属医院等级申报专业代码专业名称申报任职资格姓名性别民族出生年月年月日年龄周岁本人近期白底彩色免冠照片学历情况初始(医学)学历毕业时间毕业学校所学专业学制学位最高(医学)学历毕业时间毕业学校所学专业学制学位专业技术工作情况参加工作时间从事本专业工作年限现有专业技术资格审批机关(考试或评审)取得资格时间聘任时间执业资格注册情况医师资格类别(医师类填写)医师执业注册专业护士执业资格(护师类)执业机构名称临床、口腔、公卫、中医(“√”)注册∕未注册(“√”)年度考核结果根据学历对应聘用年限填写年年年年年年年继续医学教育学分总分其中Ⅰ类年下半年年年年年年上半年到县或基层卫生机构工作情况连续服务(天)分段服务(次,天)累计服务(天)不需具备(√)年月日至年月日次,合计天天(大写)每年平均从事本专业工作时间教案及带教授课次数带教(培养)人数指导(培养)研究生数主持或参与门诊病例及病房查房讨论次数担任中级职务期间担任副高职务期间(周)每周次每月次病历技术报告提供的“病历”(任现职期间不同年度主治(持)的原始住院病历复印件份)提供的“技术报告”年年年年年字数份数业绩成果按照黔人社厅通〔〕号业绩成果要求,申报人据实填写:符合条款年均完成工作量成果第条款()对应等级()成果第条款()工作指标年均工作量成果第条款().成果第条款().成果第条款().成果第条款().成果第条款()学术成果科研项目项目名称项目下达单位及批准文号排名获奖情况论文题目刊物名称(年、月、期、卷)角色(第几作者)核心期刊版∕因子........代表论文学术成果学术会议交流报告材料会议名称交流(报告)内容角色获奖情况参会文件论文证书..专著或教材书名出版社(出版年、月)角色个人完成字数..科研技改新产品开发等专项报告项目名称创新成果推广情况..乡镇人员申报副高对当地常见病多发病的预防诊治专题报告题目角色字数效果.....破格申报条件成果描述在具备上述正常申报条件基础上,同时具备下列条件:().第条款().第条款().第条款()第条款()工作单位推荐意见单位性质单位所属申报方式正常破格转评转岗放宽条件基层认定县卫生计生部门审查意见(公章)年月日县人社部门审查意见(公章)年月日县级乡镇根据和文件规定,同意推荐评审任职资格。(公章)年月日市、州卫生计生委或︵主管厅局︶意见市、州人社局审查意见政策性审查意见(公章)年月日(公章)年月日年月日备注:.此表由各单位按相同规格尺寸自制或复制。(使用纸打印后,复印放大为纸).本表由申报人填写