妊娠期肝内胆汁淤积症.doc

---------------------------------作者:_____________-----------------------------日期::_____________妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症(holestasisofpregancy,ICP),它以妊娠期出现搔痒及黄疸为特点,早产率及围产儿死亡率高,其发病与雌激素有密切关系,现已广泛地引起临床的重视。概述早在1883年Ahlfeld首次报道一种发生于妊娠晚期而已在以后的妊娠中有复  胆汁淤积症发倾向的一种黄疸。直至1954年()及1955年(Thorling)进行了组织病理学。牛物化学及症状学的研究并作了较详细的阐述后,有不少学者对ICP的流行病学及诊断学作了深入探讨,1976年Reid明确提出ICp对母体虽无严重危害,但对围产儿却有不良影响,近年来不少专家正致力于ICP的早期诊断及处理方面的研究。关于ICP历史上曾用过不少名称,从对ICP的命名也反映了对它的认识过程。为开始是从同一个患者每次妊娠时发生黄疸而发现本病,命名为妊娠期复发性黄疸(recurrentjaundiceofpregnancy),后来又因其仅发生于妊娠期,且仅表现为良性过程,而又称为特发性妊娠期黄疸(idopathiCjaundiceofpregnancy),60年代以后,根据ICP的病理特征而改称为产科胆汁淤积症(obstetric,cholestasis)。1960年Hammerli首次提出用ICP命名,70年代以后,绝大多数学者在文献中普遍采用ICP为病名,以与其他胆汁淤积症相区别。在我国,1964年胡宏远等首次报道一例妊娠期复发性黄疽症,以后又有陆续个案报道,致184年吴味辛对孟庆地区及1985年戴钟某对上海地区的ICP作了较为详细的报道后,国内报告者日多。 ICP是一种重要的妊娠期并发症,它以妊娠期出现瘙痒和黄疸为特点,早产率和围产儿死亡率高,其发病与雌激素和遗传有密切关系。ICP的临床表现为妊娠中晚期出现瘙痒,或瘙痒与黄疸同时共存,分娩后迅速消失。ICP对妊娠预后的影响主要有:早产,胎儿窘迫,产后出血,产科并发症等。发病机制近20年来很多学者致力于ICp的发病机制研究。目前其确切的发病机制尚未十分明确,但是根据大量的流计病学调查。临床观察及实验事工作研究,可以认为其发病与雌激素及遗传等同索女密切关系。(-)雌激素与ICP的关系 1、流行病学证据在临床上根据流行病学的观点有很多表现提示雌激素水平过高可能是诱发icp的原因,现列举如下:icP多发生干妊娠的晚期,正值雌激素分泌的高峰期;ICP在双胎中发生率较单胎中明显增高,约5~6倍;应用含雌激素及孕激素的避孕药物妇女中发生胆汁淤积的表现与ICP的症状十分相似;应用避孕药的妇女妊娠时发生ICP再次妊娠时复发率较一般的更高;实验室研究不少学会研究雌激素对动物胆汁分泌过程的影响,在对各种动物中发生胆汁淤积的研究,用雌激素后发生的变化则以鼠与人最为相似,因之选用鼠作为动物模型。胆汁分泌过程,包括肝细胞内胆盐的生成,向肝细胞浆膜转运、排入肝小管,还牵涉到肝窦状隙膜向肝小管内运转的过程;由于其过程复杂,20多年来,科研工作者已发表了大量文献。根据Vore及Reyes的总结,对雌激素导致胆汁淤积可能通过以下途径:胆树的渗透性增加 1969年Forker首先报告雌激素可导致胆汁流量和有机阴离子的排出减少,他提出除了转运减少外并有逆向弥散增加,不少学者曾支持这种观点;1987年Joeochb长时间用雌激素造成渗透性增加,但他认为这种变化可能是胆汁淤积的继发变化。因此胆汁流量减少应该是细胞异常的结果。钠、钾一三磷酸腺苷酶活性下降胆盐在经肝细胞传运的过程中,首先是经肝窦间隙依靠钢高于依赖性载体的转运入肝细胞,然后在肝细胞内易位转运,  结构图以非离子依赖性载体传递入肝小管;存雌激素的影响下,窦状隙区域受影响,胆汁流量降低,胆盐转运受到阻碍。膜的流动性下降细胞膜是一种双层脂质的相嵌性液态结构,具有流动什,对鼠用大是雌激素后,血中胆固醇水平明显降低,同时,细胞的低密度脂蛋白受体增加而血浆脂蛋白的消除率增加。肝的胆固醇摄入增加导致浆细胞膜的胆固醇酯的增加,由于内细胞膜成分的改变,流动性下降,使阴盐的通过发生障碍。;有不少研究认为膜的改变主要还在窦状隙区域内。雌激素代谢产物自然的雌激素通过16羟基化后代谢成雌三醇、16羟基雌***、2羟基雌***和2***雌***,其中雌三醇有3硫雌三醒、3葡萄搪醛酸雌三醇。3一流一16一葡萄糖醛酸雌三醇以及16一葡萄糖醛酸雌一醉。Vre等曾对鼠静脉注射D环葡萄糖醛酸(如16和17葡萄糖醛酸)雌二醇、雌二醇及快雌醇,受试鼠立即产生明显的可逆的胆酸淤积,其程度与量大小有关。但如给以