医疗机构行风问卷调查表.doc

--------------------------校验:_____________-----------------------日期:_____________医疗机构行风问卷调查表附表1医疗机构行风问卷调查表一、您的身份是:1、门诊患者□2、住院患者□二、你的职业是:1、工人/服务员/一般职工□2、机关公务员□3、事业单位职工□4、专业技术人员□5、教师□6、厂长/经理/企业管理人员□7、农民□8、下岗/失业/待业人员□9、离退休人员□10、在校学生□11、个体/私营工商业者□12、其他(请注明)三、您就医的医院及科室名称是:四、您就医的时间是:年月五、您对该院医德医风的总体评价是:1、满意□2、基本满意□3、不满意□六、您对该医院的服务态度对过去是:1、提高□2、与过去一样□3、下降□七、您认为该医院的服务质量比过去是:1、提高□2、与过去一样□3、下降□八、您对该院看病方便程度:1、满意□2、基本满意□3、不满意□九、您对该院医护人员倾听并诊疗及详细说明您的病情是否满意:1、满意□2、基本满意□3、不满意□十、您对医生在检查或治疗之前充分说明并解答您的疑问是否满意:1、满意□2、基本满意□3、不满意□十一、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意:1、满意□2、基本满意□3、不满意□十二、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况:1、公开□2、不全面或不明显□3、未公开□十三、因为就医或动手术,您是否向该院医务人员送过钱物或贵重物品:1、没有□2、主动送过,接受□3、主动送过,没有收□4、暗示索要后送过□5、暗示索要后有没送□十四、您对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作是否满意:1、满意□2、基本满意□3、不满意□十五、您认为该院存在问题较多的有哪些(可多选):1、不合理收费□2、过度检查□3、过度用药□4、过度治疗□5、其他(请自填)十六、您有什么意见和建议:(可另附纸)附表2:医疗机构行风调查问卷统计表填报单位(盖章):填报时间:年月日县级及其以上所有公立医疗机构总数:家开展行风民主评议的公立医疗机构数:家项目评价人数调查总人数(人)被调查者身份门诊患者住院患者出