辽宁省《医疗器械经营企业许可证》换发申请资料.docx

示范文本辽宁省《医疗器械经营企业许可证》换 发 申 请 资 料企业名称(公章):××××××公司经 营 范 围:三类注射穿刺器械、医用电子仪器设备、二类医用卫生材料及敷料(无A、B 类型产品)联 系 人:×××联 系 电 话:固定电话(区号)-××××××××移动电话×××××××××××××××年×月×日申 报 资 料 目 录资 料 页 码1.《医疗器械经营企业旧证换新证申请表》;---------(同时报送电子文档。“经营范围”按《〈医疗器械经营企业许可证〉经营范围填写规范》2.《医疗器械经营企业许可证》和工商营业执照副本复印件;-----------------------------------------------------、学历、职称、培训证明复印件及个人简历;------------------------------------------、机构职能------------------------------、仓库地址的地理位置图,经营场所和仓库内布局平面图(注明面积),房屋产权证明、租赁协议(合同)及出租方产权证明复印件;-----(及程序)文件目录:----------、注册证复印件及授权代理书;----。-------------------9、申办人身份证复印件;申办人不是法定代表人的,还应提交法定代表人委托书。注:申请材料使用 A4 纸打印,制作封面和目录,按以上顺序排列,装订成册。 凡复印件的均需提供原件。医疗器械经营企业许可证(如果是药械合一的企业应同时附药品经营许可证)副本复印件加盖企业原印章医疗器械经营企业工商营业执照副本复印件加盖企业原印章企业组织机构图、职能(文字表述)1. 企业组织机构图、用树状结构表述。企业组织机构图、用树状结构表述。XX 职务 XX 姓名姓名性别年龄民族学历专业毕业时间职务任职时间身份证号质量人员简历(至少包括如下内容)XX 部门 XX 职务XX 姓名XX部门XX职务XX姓名注:1)质量管理机构负责人或专职质量管理人员,不能兼采购销售职务;2)采购、销售经理不能分管质量管理机构或专职质量管理人员。2. 职能用文字表述。固定电话移动电话何年何月至何年何月何单位部门从事何种工作任何职务×年×月-×年×月××大学×专业学****学制×年×年×月-×年×月××单位××部门××工作×职务、×职称×年×月-×年×月××学校(或单位、部门)参加××专业培训×年×月-至今在本公司×部门×岗位从事×工作×职务、×职称附:身份证;学历;职称;、仓库地址地理位置图(举例)北东× ××知名单位××街 仓库×××路××大厦经营场所1. 经营场所和仓库周围显著标志或知名建筑物或知名单位作参照。2. 用文字说明经营场所和仓库所处的地理位置×市×区(县)×街(路)×段(里)×号×楼(大厦)×座×层×室。医疗器械经营企业许可证项目变更情况说明我公司自核发《医疗器械经营企业许可证》以来,许可证项目未发生变化。如有变化、应说明变更时间和项目。特此说明。××××××公司(公章)××××年×月×日××××××公司换发《医疗器械经营企业许可证》申报资料真实性自我保证声明我公司申请换发《医疗器械经营企业许可证》提供如下资料:1.《医疗器械经营企业旧证换新证申请表》;2.《医疗器械经营企业许可证》、《药品经营许可证》(如果是药械合一企业)和工商营业执照副本复印件;、学历、职称、培训证明复印件及个人简历;、机构职能;、仓库地址的地理位置图,经营场所和仓库内布局平面图(注明面积),房屋产权证明或租赁协议(合同)和出租方产权证明复印件;(及程序)文件目录;、注册证复印件及授权代理书;(如果申办人不是法定代表人的还需提交),无虚假内容,如有虚假,我公司承担所有法律责任及由此产生的一切的后果。特此声明。××××××公司(公章)法定代表人:×××(签字)××××年×月×日