姑息性镇静治疗生命终末期患者的难治性疼痛.doc

对于难治性癌症相关疼痛,要排除非生理性因素导致的疼痛,如生活磨难、抑郁、成瘾和心理获益。在近2年的治疗中,治疗小组一直与患者公开讨论其病情预后并为死亡做准备。治疗小组一致认为患者不存在生活磨难和抑郁导致的疼痛,患者疼痛程度与肿瘤负荷相关,不支持非生理性原因导致疼痛。讨论生理性原因导致患者难治性且反常的疼痛时,首先要注意阿片诱导的痛觉过敏。阿片诱导的痛觉过敏是一种特殊现象,当患者暴露于阿片时,对疼痛刺激更敏感、疼痛感增加,就如该患者所表现的。造成上述现象的风险因素是长期暴露于高剂量的全身阿片治疗。报告显示阿片诱导的痛觉过敏也可在从未接受过阿片治疗或是接受鞘内止痛治疗的患者中出现。N-***-D-天冬氨酸(NDMA)受体活化可能是造成痛觉过敏的原因。患者有高剂量阿片暴露史,使用阿片药物时疼痛加重现象,让人高度怀疑存在阿片诱导的痛觉过敏。患者使用NMDA拮抗剂治疗(***和***)治疗无效,阿片诱导的痛觉过敏只是一个临床诊断,在该病例中是够能发挥作用无法确认。曾尝试对该患进行过多种止痛药物治疗,要么不能产生大的获益,要么患者难以耐受。因为担心患者终有一天可能出现无法控制的疼痛,多学科小组曾讨论过姑息性镇静治疗以减轻患者终末状态时难以控制的疼痛。姑息性镇静治疗生命终末期患者的难治性疼痛治疗小组多次与患者交流生活目的和意义。患者有宗教信仰,是一名很乐于付出的母亲,她不相信上帝让她痛苦,认为自己的痛苦可能有着更深远的意义。她曾经希望在家中结束生命,但后来意识到这对家人来说非常痛苦。她最担心2件事情,其一是死于可怕的疼痛中,其二是她的孩子会因她的病痛而失去信仰。在过去的日子里她一直为最终的死亡做着准备,尽管她一直渴望有更多的时间照顾她的家庭,渴望有更多没有疼痛的时间。姑息性镇静治疗是一种干预措施,通过连续输入镇静药物减轻生命终末期患者的难治性疼痛。大多数即将死亡患者的疼痛都可以通过高水平姑息治疗得到控制,偶尔有患者症状不能控制,这时就要考虑姑息性镇静治疗。医师们和患者讨论过该治疗方法,患者很高兴还有方法可以缓解无法承受的疼痛。患者最后一次入院时痛力克、糖皮质激素、氢可***和鞘内止痛治疗均无效,疼痛让她无法入睡、吃饭、饮水,甚至安静地躺一会也成为奢侈。只有使用劳拉西泮患者进入深度睡眠时疼痛才有缓解。但当药物作用逐渐消失后,患者会再次陷入巨大的痛苦中。患者要求启动姑息性镇静治疗。患者曾表示过理解并接受这种治疗选择,这种选择不是一时冲动。患者知道姑息性镇静治疗的后果并拒绝肠外营养和水化。在进入正式治疗前,她请求医师在其不在场的情况下与其家属公开交待她要进行的治疗。姑息治疗小组、伦理小组和护理小组与患者的丈夫、孩子、兄弟姐妹、父母和牧师进行了交流,向患者亲属解释了什么是姑息性镇静治疗以及它可能产生的后果,并回答患者家属的提问。其中一个问题是:可否在对患者实行一段时间镇静治疗后再停止治疗?答案是停用镇静治疗后患者一旦清醒,没有可以控制疼痛的方法。患者家属最后达成一致:因为患者承受着巨大的痛苦,他们希望通过可能的努力帮助患者尽量过得舒服一些。与家属会面后所有治疗小组又进行了单独讨论,讨论了治疗的困难,强调任何人无法忍受姑息性镇静治疗时都有权利退出治疗。在目击患者的痛苦后,每个治疗小组成员都表示愿意进行姑息性镇静治疗。治疗目标是尽可能使用最低剂量药物缓解疼痛,只有在为了让患者获得舒