慢性迁延型肝炎病历模板.doc

姓名:乔***性别:女年龄:19岁民族:汉族住址:****婚姻:已婚出生日期::******工作单位:暂无职业:其他详细地址:*****联系电话:-联系人:乔***关系:父女入院日期:2017-10-1病历完成日期:2017-10-8病史申诉者:本人可靠程度:可靠过敏史(—)   入院记录 主诉:恶心,呕吐,乏力,肝区不适一周余,加重2天现病史:患者一周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐(呕吐物为胃内容物)、乏力、肝区不适等症状,同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。在劳动和久坐时比较明显,卧床休息可缓解。皮肤轻度黄染,尿淡黄,未予特殊治疗,近2天以上症状加重。今为求进一步诊治,前来我院,门诊检查以“慢性迁延型肝炎”收入我科。患者自发病以来神志清,精神一般,食欲减退,睡眠差,小便黄,大便稀,体重减轻约2公斤。即往史:平素体质一般,慢性迁延型肝炎病史一年余。否认“结核”病史;否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史;否认手术、外伤史;无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。个人史:生于本地,无长期外地居住史,无不良嗜好。婚育史:已婚,爱人及一女体健,关系和睦。 家族史:家人均体健,否认家族遗传性及传染性疾病史。℃ P80次/分R20次/分BP100/60mmHg发育正常,偏瘦,神志清醒,精神一般,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,右上腹部压痛,无反跳痛,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肝区压痛明显。双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外***无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。专科检查神志清醒,精神一般,全身皮肤粘膜轻度黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。肝区压痛明显。双肾区无叩击痛。辅助检查两对半:HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+);肝功能:总胆红素:21umol/L,直接胆红素:8umol/L;谷丙:118U/L,谷草:120U/L;心电图示:窦性心律,心电轴正常;腹部彩超:肝弥漫性回声改变。初步诊断:慢性迁延型肝炎主治医师:        2017-10-1 17:15    首次病程记录           患者乔***,女,19岁,以“恶心,呕吐,乏力,肝区不适一周余,加重2天”为主诉入院。患者一周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐(呕吐物为胃内容物)、乏力、肝区不适等症状,同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。在劳动和久坐时比较明显,卧床休息可缓解。皮肤轻度黄染,尿淡黄,未予特殊治疗,近2天以上症状加重。今为求进一步诊治,前来我院,门诊检查以“慢性迁延型肝炎”收入我科。患者自发病以