企业诚信评价申请表.doc

--------------------------校验:_____________--------------------------日期:_____________企业诚信评价申请表附件2企业诚信评价申请表存档编号年月日企业全称注册地址市(省、区)区(县)路(乡、镇)号(村)室经营地址市(省、区)区(县)路(乡、镇)号(村)室邮政编码工商注册号组织机构代码成立日期年月日法定代表人企业类型注册资本万元企业网址电话电子信箱传真联系人职务部门主营业务(按国家统计局标准填写)主营业务所属行业申报材料1、企业诚信评价信用信息征集表□2、企业营业执照复印件□3、评价年度(年月日至年月日)含期初数和期末数、上年实际数和本年实际数的资产负债表、利润表、现金流量表(若无期初数、上年实际数,则需提供两年报表);□4、社会表彰、褒扬的证书及投诉、曝光的记录。□(上述资料均需要加盖公章)单位承诺本单位承诺,在申请企业诚信评价中所提交的信用信息征集表及相关材料是真实的,复印件与原件内容是一致的,并对因虚假所引发的一切后果负法律责任。签名盖章法定代表人签字:单位盖章:年月日附件3企业诚信评价信用信息征集表申请单位:联系人:联系电话:申请日期:年月日经营活动信用记录合同信用①评估年度全部到期合同份数②评估年度实际履行合同份数③不可抗力、对方违约合同份数④依法变更、解除合同份数⑤自身违约合同份数商品(服务)信用上市商品(服务)检验数上市商品(服务)合格数还贷偿债缴费信用还贷信息按执行协议应付期还贷□逾期在30天以内□逾期在30天以上□偿债信息按执行协议应付期付款□逾期在30天以内□逾期在30天以上□缴费信息按规定期缴费□逾期缴费,但尚在宽限期内□逾期缴费,需缴纳滞罚金的□填表说明:1、合同信用的关系式:①=②+③+④+⑤2、除金融机构、中介担保机构外的企业,贷款合同、担保合同可不列入计算口径。经营行为信用记录行政执法记录无因信用不良被执法查处的记录□因有一定的失信行为,受到警告类别的处罚□因有较严重的失信行为,受到高于警告类别的处罚□司法诉讼记录无因信用不良的司法记录□因有一定的失信行为,在民事诉讼或刑事诉讼中败诉□因有较严重的失信行为,在民事诉讼或刑事诉讼中败诉□行业管理记录无因信用不良的行业管理记录□因有一定的失信行为,在行业管理中被处罚□因有较严重的失信行为,被行业管理社团处罚□三、社会贡献信用记录依法纳税状况能依法依规纳税,无不良记录□因未依法依规纳税,受到警告类别的处罚□因未依法依规纳税,受到高于警告类别的处罚□环保安全状况环保状况符合环保标准,无不良记录□因违反环保有关规定,受到警告类别处罚□因违反环保有关规定,受到高于警告类别处罚□安全状况符合安全标准,无不良记录□因违反安全有关规定,受到警告类别处罚□因违反安全有关规