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药品经营许可证变更申请表.doc

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《药品经营许可证》变更申请表企业名称:隶属单位:填报日期:年月日陕西省药品监督管理局制填报说明申请变更的企业填写封面和表1;企业基本情况应填写企业申请变更登记前基本情况;内容填写应准确、完整,不得涂改;申请表以及其它申报资料应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册,报受理变更的药品监督管理部门。表1:企业基本情况企业名称建立日期经营地址经济性质仓库地址经营方式经营范围法定代表人职务技术职称企业负责人职务技术职称质量负责人从事药品质量管理工作年限执业药师/技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它仓库面积(平方米)总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积经营场所及办公、辅助用房面积设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备审查、审批栏药品经营许可证编号:许可事项原登记内容拟变更内容经营范围法定代表人企业负责人质量负责人经营方式注册地址仓库地址登记事项企业名称经济性质隶属单位药品监督管理部门审查意见:经办人:年月日审核意见:处(科)室负责人:年月日审批意见局领导签字:年月日现场验收记录检查情况及结论:被检查企业负责人签字:年月日检查组成员签字:年月日

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