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《药品经营许可证》变更申请表.doc

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文档列表 文档介绍

《药品经营许可证》变更申请表
企业名称:
隶属单位:
填报日期: 年月日
陕西省食品药品监督管理局制
填报说明
申请变更的企业填写封面和表1;
企业基本情况应填写企业申请变更登记前基本情况;
内容填写应准确、完整,不得涂改;
申请表以及其它申报资料应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册,报受理变更的药品监督管理部门。

表1:
企业基本情况
企业名称
建立日期
经营地址
经济性质
仓库地址
经营方式
经营范围
法定
代表人
职务
技术职称
企业
负责人
职务
技术职称
质量
负责人
从事药品质量管理工作年限
执业药业/
技术职称
联系人
电话
邮政编码
人
员
情
况
职工总数
从事质量管理、验收、养护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
主任
药师
副主任
药师
主管
药师
药师
药士
其它
仓库面积
(平方米)
总使用面积
常温库面积
阴凉库面积
冷库面积
验收养护室面积
经营场所及办公、辅助用房面积
设施设备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
审查、审批栏
药品经营许可证编号:
许可事项
原登记内容
拟变更内容
经营范围

法定代表人

企业负责人
质量负责人

经营方式
注册地址

仓库地址

登记事项
企业名称
经济性质
隶属单位
药品监督管理部门
审查意见:
经办人:
年月日
审核意见:
处(科)室负责人:
年月日
审批意见
局领导签字:
年月日
现场验收记录
检查情况及结论:
被检查企业负责人签字:
年月日
检查组成员签字:
年月日

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