自治区卫生厅关于开展大型医用设备现状调查和专项检查的通知.doc

自治区卫生厅关于开展大型医用设备现状调查和专项检查的通知.doc附件:医疗机构签章:填表责任人:县(市、区)卫生局签章:审核责任人:市卫生局签章:审核责任人:联系电话:联系电话:联系电话:—、医疗机构基本情况1、 医疗机构名称:2、 服务人口数(万):3、 建筑面积(平方米):4、 编制床位数(张):5、 实际开放床位数(张):6、 目前负债数(万元):7、 2008-2011年平均年收入(万元):8、 2008-2011年平均入院人数(万人次):9、 2008-2011年平均出院人数(万人次):10、 2008-2011年平均诊疗人次数(万人次):11、 2008-2011年门急诊人次数占诊疗人次数的平均比例(%):12、 2008-2011年平均住院病人手术人次(万人次):13、 2008-2011年平均病床使用率(%):填表说明:1、 每一份设备调查表对应一台医疗设备,本表可复制使用。例如:甲医院只有1台CT机,则只需要填写1张CT调查表;乙医院有2台CT、1台MRI、3台DSA、1台LA,共7台设备,则需要分别填写2张CT调查表、1张MRI调查表、3张DSA调查表、1张LA调查表。2、 包括正在使用的和正在安装的设备,不包括已经批准报废的设备和尚未运抵医疗卫生机构的设备。3、 一律用签字笔填写,填写的数据要清晰工整;不能空项,如表中某一项没有数字或空缺,则填“无”;填写数字时,末位数字对齐最右边的空格。1、 设备名称:X线电子计算机断层扫描装置(CT)医用核磁共振成像设备(MRI)数字减影血管造影X线机(DSA)医用电子直线加速器(LA)单光子发射型电子计算机断层扫描装置(SPECT)X线正电子发射型电子计算机断层扫描仪(PET-CT,包括正电子发射型断层仪即PET)伽玛射线立体定位治疗系统(Y刀)医用电子回旋加速治疗系统(MM50)质子治疗系统其它单价在200万元及以上的医疗设备(请注明):2、 配置前递交可行性研究报告的日期(如:2012年5月6日):3、 获得《大型医用设备配置许可证》的日期:4、 设备购进日期:5、 申领《收费许可证》日期:6、 《收费许可证》制定收费标准:7、 设备首次收费日期:8、 自首次收费至今,有无实际收费与收费标准执行不一致的现象:①无②有9、 该设备实际技术操作人员总数: 人;持《放射人员工作证》人数:人;持《大型医用设备上岗合格证》人数:人;持《医师执业证书》人数:人。10、 设备引进方式:①医院自筹经费 ②医院自筹经费+财政补助③医院与第三方合作引进 ④其它方式(请注明)11、 该设备为进口/国产:①进口②国产或合资12、 该设备购进时是否为新设备:①新设备②二手设备1