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申请试用客户信息采集表.docx

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申请试用客户信息采集表编号:20-客户基本信息姓名职称移动电话座机电子邮件传真其他通讯方式所在单位职务详细地址邮政编码所在单位性质(可多选)¨公立医院;¨私营医院;属于CFDA医疗器械临床试验单位(¨是、¨否);是否为卫计委的高通量基因测序技术临床应用的首批试点单位(¨是、¨否);¨第三方临床检验所;¨检验检疫机构;¨疾控机构;¨科研机构;¨大专院校;¨其他机构(请填写)。拟应用的临床或研究领域(可多选)¨DNA测序;¨表观遗传学和基因表达调节;¨RNA测序;¨临床基因诊断;¨临床医学研究;¨基础科学研究;¨遗传病;¨病原微生物检测;¨肿瘤标志物检测;¨药物基因组学;¨其他领域(请填写)。是否拥有主导或参与NGS测序项目的经验平台:¨Roche454;¨IlluminaGA;¨IlluminaHiSeq/MiSeq;¨ABIIonTorrent;请简述曾经参与NGS项目的检测内容、科学问题、完成的熟练度、是否独立/合作完成:所在单位是否已经拥有NGS平台单位是否已经拥有NGS测序平台、所在科室、上下游的相应配套设备(用于片段化、PCR扩增、文库鉴定等)、人员(包括实验操作人员和数据分析人员)和相应的场地:单位对于投放的人员、场地和配套设备支持以及其他要求设备投放期间的预计测序样本数量按照每次测序可以产生400M的数据量计算,计划检测自有标本所需要的反应总数目:是否愿意与本地域或相同领域单位共享¨愿意与本地域其他单位共享试用设备;¨愿意与相同领域其他单位共享试用设备。

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