下载此文档

自费药品和医用耗材告知同意书.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约2页举报非法文档有奖

1/2

下载提示

1.该资料是网友上传的，本站提供全文预览，预览什么样，下载就什么样。
2.下载该文档所得收入归上传者、原创者。
3.下载的文档，不会出现我们的网址水印。

同意并开始全文预览

(约 1-6 秒)

1/2 下载此文档

文档列表 文档介绍

铜仁市中医医院使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名:_________性别:_____年龄:____岁日期:______年__月__日尊敬的患者,患者家属或法定监护人,授权委托人:根据有关规定,下列药品/材料不属于或部分不属于碧江区、万山区新农合和铜仁市职工、居民医保报销范围,此种药品/耗材的费用须由患者个人承担,患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。序号自费药品/医用耗材使用数(支)单价(元)备注124567891011121314151617181920212223以上自费药品/材料需要患者个人承担费用的情况,医师已经向我们详细告知我同意使用以上自费药品/医用耗材,并同意个人承担此种药品/耗材费用。医师签名:___________。患者家属/授权委托人/患者签名:_____________。

自费药品和医用耗材告知同意书来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.

自费药品和医用耗材告知同意书.doc

使用自费药品和医用耗材告知同意书

使用自费药品和医用耗材告知同意书

使用自费药品和高值医用耗材告知同意书

使用自费药品和高值医用耗材告知同意书（一）

使用自费药品和医用耗材告知同意书

使用自费药品和高值医用耗材告知同意书

使用自费药品和医用耗材告知同意书

自费药品和医用耗材告知同意书

使用自费药品和医用耗材告知同意书