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认证退费申请表.doc

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认证退费申请表以下内容由申请人填写(每项均为“必填”项)申请人姓名出生日期所退款项信息退款账户信息联系电话金额汇款日期付款人名称户名开户行(须精确到支行)收款行编号(认证退费须知中有查询方式)账号退费原因:认证申请人(签字)年月日以下内容由工作人员填写系统查询:□系统在线支付,银行重复汇款□未予认证(虚假材料除外)□其他:经办人(签字)年月日认证处审核人意见:□已核实,同意退费□请再次核实审核人(签字)年月日财务处意见:□已核实,同意退费□不同意退费,原因:审核人(签字)年月日

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